患 者 问 题 调 查 表
    今年，西安市卫生局在全卫生系统组织开展了“满意服务从我做起”活动，敬请广大患者参加“患者满意医院”、“患者满意医务人员”的评选，请患者朋友根据自己就诊的亲身经历如实填写下面的问题，并按照提示在您认为适当的“框”内打勾，这也是患者的权利。
    如您有不便，可下载患者调查表的电子版，填写完成后寄给西安市卫生局医政处（活动监督办公室）地址：西安市西大街１２５号，邮编：７１０００２，联系电话：０２９－８７２６６５４２，８７２３５７６７再次感谢您对我们工作的支持。

请先选择医院：

     １、您在住院期间，对医院卫生、环境状况的印象如何：
  A:好     B：一般     C:差
     ２、您在门诊或住院就医时，对就诊程序是否感到方便：
  A:很方便     B：较方便     C:不方便
     ３、您初入院时，是否得到医务人员的和蔼接待：
  A:是     B：一般     C:冷淡
    ４、住院后您是否听过有关住院、探视注意事项的详细介绍：
  A:详细     B：一般     C:否
     ５、病房是否安静、整洁、舒适：
  A:是     B：一般     C:脏乱吵闹
     ６、您的主管理医生态度如何：
  A:亲切负责     B：一般     C:生硬斥责
     ７、护理人员态度如何：
  A:亲切负责     B：一般     C:生硬斥责
     ８、就医期间，医务人员是否告知您患的什么病，诊治的项目和药物：
  A:详细介绍     B：简单介绍     C:没有介绍
     ９、您做特殊检查和手术时，是否知道应办的手续：
  A:知道     B：略有所知     C:不知道
    １０、医护人员能否耐心解答您提出的治疗方面的问题：
  A:耐心     B：一般     C:不耐心
    １１、当您打红灯（或呼叫）时护士能否及时到床边：
  A:及时     B：一般     C:不及时
    １２、您在住院期间是否得到有关疾病的健康教育：
  A:宣教仔细     B：大概宣教     C:没有宣教
    １３、您对病房饮食是否满意：
  A:满意     B：一般     C:不
    １４、病房是否能及时供应开水：
  A:能     B：有时能     C:不能
    １５、您对住院处、接诊处是否满意：
  A:满意     B：一般     C:不满意
    １６、您所接触的检验科人员态度如何：
  A：亲切认真     B：一般     C:冷淡   D:不负责任
    １７、您所接触的放射科人员态度如何：
  A：亲切认真     B：一般     C:冷淡   D:不负责任
    １８、您所接触的医务人员有无索礼，受贿现象：
  A:有     B：无   
    １９、您对这所医院的服务质量是否满意：
  A:满意     B：较满意     C:不满意
     ２０、您在门诊住院就医时，对那个科室的服务感觉较满意：（请填写科室名称）
  科室名称：
     ２１、您在门诊或住院就医时，对医院的员工服务感到满意的（请填写姓名）
  医生姓名：     护士姓名：     其他人员：