各有关区县合管办、合疗经办中心：

根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔2008〕3号）精神，结合我市2008年新农合运行的实际情况，现就我市新农合运行方案调整如下：

一、总体要求

省政府决定，2008年新农合人均筹资标准提高到90元。为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，推进新农合制度建设，请各区县按照“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的基金管理原则，认真做好2008年新农合补偿方案的调整完善工作。

各区县在调整2008年新农合补偿方案时，必须严格按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》和本意见的各项要求进行。各区县调整后的补偿方案（包括门诊统筹方案）在2008年6月15日之前报市合疗办审批，经报省合疗办备案同意后方可实施。要求6月底调整到位，7月1日起实施。各区县要严格执行审批备案后的新农合补偿方案，不得擅自更改。

二、补偿模式

2008年采用两种补偿模式：

模式一：大病统筹（含特殊慢病）+家庭账户

模式二：大病统筹（含特殊慢病）+门诊统筹（含家庭账户）

各区县根据各自实际，选择其中一种补偿模式。2008年尚建有家庭账户的区县，继续使用，用完为止，但不得强迫农民使用，也不得冲抵下年度个人参合缴费。2009年按省合疗办要求，全市统一采用“大病统筹（含特殊慢病）+门诊统筹”模式，不再设立家庭账户。

三、基金划分

（一）采用“大病统筹（含特殊慢病）+家庭账户”模式的区县，基金分为大病统筹基金（用于住院补偿和特殊慢病补偿）、原家庭账户基金和风险基金三部分。风险基金按照新的筹资标准一次性提足筹资总额的10%，家庭账户基金按原标准不变，其余基金用于大病统筹。

（二）采用“大病统筹（含特殊慢病）+门诊统筹”模式的区县，基金分为大病统筹基金（用于住院补偿和特殊慢病补偿）、门诊统筹基金、原家庭账户基金和风险基金四部分。其中，风险基金占全年基金总量约3%，家庭账户基金按原标准不变，门诊统筹基金占全年基金总量约20%，其余基金用于大病统筹。

（三）基金比例划分随筹资量增加适当调整。风险基金总规模保持在年筹资总额的10%，达到规模后不再提取，管理使用按照相关规定执行。大病统筹基金和门诊统筹基金必须实行分账管理，相互不能挤占和调剂。

四、大病统筹基金的使用

（一）单病种定额付费

单病种补偿比例原则上高于非单病种补偿比例10个百分点，各级别医疗机构的补偿标准相同。

（二）非单病种补偿

1．关于住院补偿起付线（起报点）

乡镇及一级定点医疗机构的起付线为80元；区（县）境内的区县级及二级定点医疗机构的起付线为200元，区（县）境外的二级定点医疗机构的起付线为500元。

市级定点二级医疗机构在区（县）境内的起付线为200元，区（县）境外的起付线为500元，市级定点三级医疗机构的起付线为1000元。

省级定点医疗机构按照省合疗办要求不再设置起付线，统一设置起报点，省级定点三级医疗机构起报点为5000元，省级定点二级医疗机构起报点为3500元。纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围，并执行按比例报销。起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。小儿科（14周岁及以下）患者起报点按上述规定的60%执行。

2．关于补偿比例

省级定点医疗机构执行报销直通车办法（具体办法由省合疗办另文下发），不再设置补偿分段。对于达到起报点及以上的患者补偿比例原则上全省统一为40%。属单病种管理病种的患者入院只付自负部分，属非单病种管理的患者出院时按规定直接补偿，暂由定点医疗机构垫付新农合补偿。属新农合补偿部分由各省级定点医疗机构与各区县新农合经办中心直接结算。

市、区（县）确定的定点医疗机构不再设置分段，采取起付线以上按比例给予补偿。补偿比例由各区县根据各自实际进行科学测算后确定。计算方法：参合患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。

3．关于封顶线

封顶线的设定每人每年1万元。对达到封顶线的，不再进行二次补偿。

4．关于用药目录

在全省新农合用药目录未颁布之前，暂按《西安市基本医疗保险和工伤保险用药目录》（2005年版）执行。同时，由药监部门批准的各级医院的院内制剂可纳入报销范围。

5．关于急诊及外出等情况的补偿办法

在西安市以外务工、居住等的患者，应选择当地各级新农合定点医疗机构就诊，并在住院一定期限内向区（县）新农合经办中心电话备案；确因急诊在非定点医疗机构就诊的，必须在住院一定期限内向区（县）新农合经办中心电话备案。报销时须提供务工、居住证明，就诊医院等级证明，就诊医院新农合定点证明（急诊证明）及相关医疗文件等，本人或委托他人在区（县）新农合经办中心办理补偿手续，在指定地点领取补偿款。按照同级医疗机构补偿标准进行计算后，按70%给予补偿。

6．新生儿补偿情况

2008年7月1日及以后出生的新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，与母亲共同享受一个封顶线。

（三）特殊慢病补偿

特殊慢病补偿按照2008年已批准的各区县特殊慢病管理办法执行。

2009年将统一按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》中规定的特殊慢病补偿办法执行。

五、门诊统筹资金的使用

门诊统筹补偿应采用总额包干、预付使用、取整结算、就诊直补的办法。

门诊统筹工作在乡、村两级医疗机构实施。按照条件成熟一个，确定一个的原则，由各区县确定区域内实施门诊统筹的定点医疗机构。家庭账户没有核销完的家庭，在使用门诊统筹资金时，自付部分应先核销家庭账户资金。

2008年7月1日及以后出生的新生儿可随参合母亲享受新农合门诊统筹补偿。享受时间、封顶线的要求同前。

六、医疗机构互认

各区县要对全市范围内所有新农合定点的街道（乡镇）卫生院实行互认，享受同等政策待遇。同时，按照谁定点谁负责原则，由各区县新农合经办中心对所定点的街道（乡镇）卫生院加强监管，对所有参合患者（包括外区县参合患者）均要严格执行新农合各项政策规定，对医疗机构发生的各种违规行为，要严肃处理。

七、其他

（一）既是省级定点又是市级定点的医疗机构，对我市参合患者的补偿，按照各区县市级定点医疗机构的补偿标准执行。

（二）其他未尽事宜，参照《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》执行。

（三）各区县要通过各种有效形式，加强对新调整方案的宣传力度，并着手研究制定2009年的新农合运行方案。

附件：《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔2008〕3号）

二○○八年六月六日

陕合疗组办发〔2008〕3号

陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室

关于全省新农合运行方案调整的几点意见

各设区市卫生局、杨凌示范区社会事业局：

根据卫生部、财政部和国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）和陕西省人民政府办公厅《关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度的原则指导意见》（陕政办发〔2008〕36号）要求，现就调整2008年新农合补偿方案，结合今年新农合重点工作提出以下意见。

一、方案调整与审批原则。

为进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，扩大受益面，推进新农合制度建设。按照“公平、公开、服务、受益”的运行原则和“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的基金管理原则调整新农合补偿方案。各县（市、区）新农合补偿方案必须严格按照本实施意见各项要求经科学测算形成，方案设计中涉及全省有统一规定的必须执行，全市有统一规定的严格执行。各市新农合管理部门指导辖区内县（市、区）补偿方案的制定。各县（市、区）新农合运行方案必须在2008年6月份调整到位，7月1日起执行。所有方案必须经市级新农合管理部门的审批，并报省合疗办备案。备案后的各县（市、区）新农合补偿方案必须严格执行，运行年度内不得擅自更改。

二、补偿模式的选择。

从2008年起，全省新农合补偿模式统一为大病统筹补偿和门诊统筹补偿，不再设计其它补偿模式。2008年尚建有家庭账户的县，继续使用，用完为止，但不得强迫农民使用，也不得冲抵下年度个人参合缴费。2009年全省统一不再设立家庭账户。

三、基金分配和使用。

新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金、风险基金三部分。其中住院补偿金占全年基金总量的约77%-80%，门诊补偿金占20%，风险金占3%左右。三部分基金比例分配随筹资量增加适当调整。风险金分三年提取到10%后不再提取，管理使用办法按照相关规定执行。住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助，门诊补偿金用于门诊统筹补助。住院补偿金和门诊补偿金分账管理，互相不能挤占和调剂。新农合补偿基金只用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围。政府已有特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，此后，新农合补助再视群众负担和基金情况确定补助额度。

四、大病统筹补偿。

（一）定点医院的选择和管理。

省级新农合管理机构在省属和部分特殊市属综合性或专科性医疗机构中确定并管理省级定点医院。市级新农合管理部门在市属综合性或专科性医疗机构以及市辖区内的省级定点医疗机构内确定并管理市级定点医院；县级新农合管理经办部门在县域内及临县域内县属二级或一级医疗机构以及县辖区内的省、市级定点医院内确定并管理县级定点医院，与外省地域相邻的县可根据群众就医习惯，同临近的外省所辖县、市级医院签订新农合服务协议。各级新农合管理经办部门与同级定点医院实行协议管理。省合疗办确定的省级新农合定点医院，由省合疗办与定点医院签署协议，全省范围内通用，各市、各县区不再单独与之签署协议；各市确定的市级新农合定点医院，由市级合疗管理部门与之签署协议，全市范围内通用，各县区不再单独与之签服务协议。各县（市、区）不得在省内的省、市定点医院范围外与省、市级医院签订服务协议，不得与省内县（市、区）域外的省、市定点医院签订县级定点服务协议。

（二）补偿办法：

大病统筹补偿采用单病种定额付费模式和按比例报销两种办法，门诊统筹补偿采用总额包干、预付使用、取整结算、就诊直补的办法，任何一种补偿办法全省统一采用直通车报销方式。

（三）起报点：

为了有效引导病员流向，充分发挥各级卫生资源的优势与作用，引导参合群众科学选择就医单位就近就诊，降低医疗费用负担，根据新农合运行几年来各级医疗机构次均住院费用统计分析，省、市级定点医院改原来的设置起付线为统一设置起报点。

1、省级定点医院三级医院起报点设置为5000元，省级定点医院二级医院设置起报点为3500元。纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入报销核算范围，执行按比例报销。起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。

2、市级新农合管理机构确定并管理的定点医院可参照省上做法设置起报点，建议设置起报点为三级医院3500元，二级医院为2500元。

3、小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。

（四）起付线：

县级及以下定点医院设置起付线。

县级新农合管理机构确定并管理的二级定点医院起付线为200-300元。一级定点医院起付线统一为80元。

（五）报销比例：省级定点医院执行报销直通车办法，具体办法由省合疗办另文下发，原则是全省统一报销比例40%，不再设置报销分段。属单病种管理病种的患者入院只付自负部分，属非单病种管理的患者出院时按规定直接补助，暂由定点医院垫付新农合补助。属合疗补助的部分由各省级定点医院与各县（市、区）合疗办直接结算。市级直通车报销由各市测算制定；县级及以下直通车报销由县合疗办测算确定。

（六）封顶线：全省确定为每户每年新农合补助不超过15000元。对达到封顶线的家庭，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定。确有较重医疗费用负担的，提倡通过贫困医疗救助政策扶助。

五、门诊统筹补偿。

省合疗办将专门制定门诊统筹补偿试点方案（另发）。

六、特殊慢病非住院定额补偿。

原来设定的门诊慢病改为“特殊慢病”或“一般门诊慢病”。特殊慢病列入大病统筹范围进行特殊慢病非住院定额补偿。其它慢性病作为一般门诊慢病列入门诊统筹补偿。

（一）特殊慢病病种选择

各县（市、区）合疗管理经办部门可根据实际从下列病种中选择特殊慢病病种。

1、特殊慢病Ι类

⑴、尿毒症三期肾透析

⑵、恶性肿瘤放、化疗

⑶、各类器官移植后用药

⑷、白血病

2、特殊慢病Ⅱ类

⑴、老慢支

⑵、心脑血管疾病康复期

⑶、糖尿病伴并发症

⑷、精神病

（二）认定程序

特殊慢病及一般门诊慢病按下列程序认定并参与补偿。

本人申请—行政村、乡镇卫生院证明—县合疗办认定—乡、村两级公示—参与补偿

（三）补偿办法

特殊慢病实行年度凭票定补，补助比例由各县合疗办根据具体情况确定。特殊慢病Ι类补偿定额宜设定为3000—5000元，特殊慢病Ⅱ类补偿定额宜设定为800—1200元。参合农民同年度特殊慢病非住院定额补助后，因同一病种住院后计算补偿时应扣除已享受的非住院定额补助。同年度住院补偿和特殊慢病非住院定额补偿合计不得突破年封顶线。

七、外出打工人员补偿

外出打工及外出急诊病人住院治疗需要在住院期间向原参合地县级合疗经办中心报告备案。出院后凭外出务工证或相关证明，备足相关医疗文件，本人或委托他人回参合地县级合疗经办部门办理补偿手续，在指定地点领取补助。补偿比例按照所住医院等级比照当地同级医院补偿水平降低一定比例执行

八、健康体检管理。

（一）补偿金来源：

各县（市、区）不得预留健康体检基金。当门诊补偿金年度内出现沉淀时，可根据累计情况用于参合人员健康体检，建立健康档案。

（二）原则、程序

健康体检提倡针对特殊人群进行健康体检或筛查，提倡一个家庭选一位代表参加的办法。

健康体检由各县（市、区）合疗管理经办部门提出具体方案，报市级合疗管理部门批准，并向省合疗办备案后方可执行。健康体检方案要求明确体检对象、体检范围、检查项目、资金预算等有关内容。

由各县（市、区）合疗管理经办部门按照批准的健康体检方案选择辖区内具备体检资格和能力的新农合定点医院实施。方案执行要有质量控制办法和结果验收报告。对所有健康体检资料要妥善保管，以备查验。健康体检资金不得预拨各承担体检任务的单位，健康体检结束后按照提供体检单位的服务质量、数量和费用标准，结合验收结果一次拨付。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免或优惠。

九、二次补偿

（一）原则

对于住院补偿金年度内结余超过5%的，可进行二次补偿。补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线的家庭，为降低工作成本，可对获得住院补助很少的人员不进行二次补偿。二次补偿办法及具体补偿标准由各县确定。考虑到参合率的不断提高，2008年参合农民已经覆盖了2007年的参合农民，所以对于2007年大病统筹沉淀资金尚未做二次补偿的县（市、区），可以不进行2007年度二次补偿，2008年底一次做二次补偿。

（二）程序和方法

由各县（市、区）合疗管理经办部门提出费用测算结果及具体方案，报市级合疗管理部门批准，并向省合疗办备案后执行。方案要对二次补偿的对象、标准、资金做具体规定。补偿结果要进行村级公示。

十、其它问题

（一）住院分娩

在政府有专项补助的情况下，新农合对住院分娩补助定额必须调整。调整的原则是已经列入2008年25个免费分娩试点的新农合县，对正常（阴式）分娩以乡镇卫生院住院正常（阴式）分娩单病种定额为标准，先扣减政府免费住院专项补助290元/人次定额，再扣除降消项目补助150元/人次定额后，剩余部分作为住院正常分娩新农合补助定额，填平补齐，达到孕产妇不付钱；对异常分娩以现行县级医院剖宫产单病种定额为标准，先扣减政府免费住院专项补助1350元/人次定额，再扣除降消项目补助150元/人次定额后，剩余部分作为异常产住院分娩新农合补助定额，填平补齐，达到孕产妇不付钱。上述合计补助数不得超过其住院单病种定额。没有启动政府免费住院分娩的新农合县参合孕产妇计划内住院分娩继续列入单病种管理范围，给予适当补偿。

（二）新生儿费用报销

新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。2008年7月1日及以后出生的新生儿开始享受新农合各项补助。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，列入家庭封顶线之内。新生儿随参合母亲享受新农合门诊统筹补偿，按一般参合人口执行门诊统筹相关规定。

（三）住院前门诊费用

1、在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本院住院补偿范围。属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。

2、住院期间，因本院不具备条件，经本医院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。

3、乡镇卫生院的住院前门诊检查纳入门诊统筹补助。

二〇〇八年四月二十九日