临潼区合管办

临潼区于2006年1月1日在全区范围正式启动新型农村合作医疗制度。2006年至2008年三年参合率分别为91.13%、92.91%、96.01%。经过两年多的运行，已累计为全区35305名住院及门诊特慢病患者补助3711.33万元，人均补助1051.2元，补助比例达37.00%以上，为67785名门诊患者补助149.37万元，人均补助22元。2006至2007年，住院受益率分别为3.18%和4.32%。目前，全区新型农村合作医疗工作运行良好、合疗受益、住院费用、补助比例等各项指标相对合理，医疗机构合疗行为日趋规范，医疗服务能力和服务质量也显著提高，卫生行业满意度不断攀升。新型农村合作医疗制度的实施，有效缓解了群众 “看病贵、看病难”的问题，在一定程度上也减少了农民群众“因病致贫、因病返贫”的现象发生。下面我就临潼区新型农村合作医疗工作情况作以汇报。

一、强化监督管理，规范定点医疗机构服务行为

新型农村合作医疗的便民、惠民政策，是通过定点医院医疗行为直接传递的，因而定点医院能否规范执行新型农村合作医疗的政策就成为影响合疗运行的关键。为此，我区自试点开始就狠抓定点医院的监管，组织专家组加强对定点医院的指导，持续改进医院工作，规范提高医疗机构的服务能力，确保了新型农村合作医疗政策的百分之百兑现。

1．实行新农合定点医疗机构准入制度。试点工作初始，我区即制定了《定点医疗机构管理细则》，并先后经过三次修订，制定下发了《定点医疗机构违规处理规定》、《一级医院住院管理的有关规定》和《加强一级医院合疗住院服务管理的通知》等，明确了各定点医疗机构的准入标准、服务承诺及考核、违规处理办法等，建立了严格的定点医疗机构准入制度。区合管办经过严格审核，先后确定了59家定点医疗机构，并逐步形成了一套行之有效的管理办法。一是对各定点医疗机构实行动态监管。认真做好半年、年终对各医疗机构的全面考核，结合日常工作开展情况决定是否保留定点资格。2006年，我区因年终考核不合格取消新型农村合作医疗定点医院1家，2007年取消2家。二是实行合同制契约式管理。区合管办每年与各定点医疗机构签订服务合同，明确双方责任、义务和权利，用合同明确各定点医疗机构的功能定位、控制医药费用的责任及相应的处理措施，促使各定点医疗机构积极做好费用控制和提高医疗服务质量工作。

2．建立和完善定点医疗机构监管机制。一是不断完善配套管理措施。试点工作开始后,按照工作需要，我区先后制定了21个规范性文件，在日常工作中根据发现的新问题不断改进、完善制度，采取多项措施完善一级医院住院服务管理，严格要求各定点医院收治合疗住院病人时必须做到四个一致：即患者病情与病历医嘱、病历医嘱与处方检查、处方检查与费用清单、费用清单与住院发票相一致，确保资料的真实性、准确性和完整性。同时要求各定点机构必须切实完善住院收费记帐管理，非单病种住院预付押金制，单病种实行自付费用加合疗补助挂帐、医疗机构承担三个项目记帐，建立住院患者入院结算户，实行处方、费用清单双资料管理等，加强了制度的合理性和针对性，增强监督检查的可操作性，保证了定点医院在日常工作中能严格按照管理制度开展工作，确保了合作医疗的规范、安全运行。二是实行合疗服务保证金制度。区内各新型农村合作医疗定点医疗机构于每年年初，按照上年度医院合疗业务量的5%将医疗服务保证金交至区财政局专用帐户，由区合疗经办中心财务科专人负责，分单位建立专帐。保证金实行动态滚动式管理，限用于定点机构预先垫付追缴的违规违约处罚支出。三是实行入院报告备案制。严格入院登记,加强稽核,使监督重点前移，区合管办指定专人负责登记报告及人员参合身份确认，要求各定点医疗机构、合疗住院患者在收住入院后24小时内报告区合疗经办中心，经办中心通过全区参合数据库对上报人员进行参合身份确认，将有关信息及时反馈各定点医院，防止了假冒参合的发生。区合管办还根据医院报告名单进行随时跟踪检查，从源头上杜绝了虚报假冒患者的现象。

3．切实加强对定点医疗机构服务能力的指导。近年来，我们高度重视对定点医疗机构的业务指导，着力于医疗机构服务能力的提高。一是加强业务培训，区合管办多次就实施新型农村合作医疗的有关政策、会计核算等问题分别对各定点医院负责人、合作医疗科相关工作人员进行培训考核。区卫生局在对全区卫生系统进行合疗业务培训的同时，召开卫生院执业（助理）医生培训班、乡村医生培训会，组织合疗专题讲座，病历书写、抗生素合理应用培训活动，我区先后举办新型农村合作医疗培训班25期，接受培训者达2329人次，其中区、乡医务人员达810人次。通过培训，提高了医护人员的服务能力，促进了日常工作的规范化。二是加强专家指导，进行经常性的质量监测与评价。每季组织医疗专家组抽取定点医疗机构的住院病历和申报资料进行分析评议，审查诊疗规范、出入院标准及“四合理”原则的执行情况，对发现的问题由专家组提出指导意见和轮次整改要求，记录在案并书面通知相关医院，确保发现的问题整改到位。技术评议的科学性和针对性受到各定点医院的普遍欢迎，各卫生院的医疗服务质量明显提高。合疗政策执行逐步规范。如我区单病种占住院人次的比例达29.03%。三是坚持定期座谈例会制度。区合管办、经办中心每季召开定点医院合疗工作座谈会，对各医院的诊疗、用药、收费过程及费用指标中的主要问题进行通报，由工作好的医院介绍经验，收集并研究各医院提出的意见，从而更好地开展工作。

4．严格审核程序、实施动态监测管理。一是严格二级审核结算制。深入推行报销“直通车”，即由定点医疗机构合疗审核后当场垫支给付，经办中心复核结报，把方便让给群众的补助结算办法。为确保收费、补助合理，区合疗经办中心严格掌握标准，坚持逐人审核。审核中，一经发现定点医疗机构违纪违规，坚决扣除违规金额。对由医疗机构不合理的检查、用药、收费等所产生的费用，以及报销计算错误少付患者的合疗报销款，规定由医疗机构承担，由各医疗机构安排人员审结后逐一上门返还患者。对个别医院的“清单不清”、非住院收费项目、重复检查等违规项目及问题记录在案，书面通知签字确认，要求不得再次发生。通过严格管理，有效杜绝了超范围检查和滥用药品等现象的发生，既规范了医疗行为，又从根本上保证了农民的合法权益。运行至今，医疗机构不合理的检查、用药、收费及报销计算错误现象明显下降，经区合疗经办中心审核2006年全区医疗机构违规案例1347次，涉及金额11.5万元，2007年分别降至362次和22735.92万元。二是建立经常性检查和“问题”核查制度。要求各定点医疗机构合疗经办人员严格做好入院审核关、住院管理关、出院审核关，坚持每日宣传到科室，核对到床头；区合疗经办中心稽查科工作人员每月对定点医疗机构进行巡回检查，并随时进行电话跟踪调查，发现问题及时督促进行改进。截至目前，稽查科人员到各定点医疗机构共检查207次，现场纠正不规范合疗行为52次。

5．强化责任措施，严控医药费用不合理增长。2007年1月，区卫生局出台《关于加强医药费用控制的通知》，明确各定点医疗机构在费用控制方面的主体职责，要求各定点医疗机构必须严格执行“四合理”原则、实行诊疗项目及收费公示告知制度、严控目录外用药及药品加成率等多项规定。区合管办、经办中心结合对定点医疗机构监管的若干措施，在全面加强经常性的监测和督导、持续推进单病种定额付费模式的同时，实施费用指标控制办法。首先是根据各定点机构近三年的费用情况制定出各自的费用控制指标标准，包括次均费用、日均费用、均住院日、自费药品占药品费的比例、药品费占住院费用的比例、大型检查阳性率、单病种合并率等，监测指标包括抗菌素使用率、转院率等，然后根据各定点机构每月申报数据由计算机汇总分析，与各自控制标准进行比对。其次是实行平均住院费用通报和警示告诫制度。各定点机构超标情况与专家组的评议结果按月通报各定点机构，对指标超限的机构给予书面告诫并责令改正。医疗机构根据统计结果持续完善内控措施，加强自律。第三是实行钢性量化管理。将费用控制指标情况与与服务质量保证金相挂钩并写入服务合同，各定点机构当月费用与控制指标比对结果，按超标点数相应抵扣当月服务保证金。同时把各医院的费用控制指标考核结果作为定点医疗机构年度审验考核的内容之一，对费用控制较好的机构，区合管办将用服务保证金结余资金给予奖励。通过一系列措施，有效控制了定点医疗机构医药费用的不合理增长，保障了新农合基金的合理支出。2006年参合住院患者人均住院费用为2798.05元,2007年为2971.05元,增幅仅为6.18%。

二、加强民主监督，畅通社会监督渠道

1．建立合疗监察机制。从合疗工作正式运行起，我区就成立了以区委书记、纪检委、人大、政协、监察、审计和农民代表等组成的新型农村合作医疗监督委员会，并已经三次调整。设立街办、乡镇监督小组23个，聘用村监督员285人。区纪检委、审计局、区委督查室等部门向社会敞开新农合监督渠道，区合管办坚持每季向社会发布运行通报，每半年向合监委汇报一次工作，区委主要领导高度重视新农合工作，先后四次组织人大、政协等视察合疗工作，为合疗工作规范运行提出了较好的意见。省财政厅、市审计局、市财政局对我区2006年合疗基金全面检查审计，无基金支出违规事件发生。

2．落实投诉查处制度。区合管办开通3部专线电话，在各定点医疗机构设置了意见箱，接受群众咨询和投诉。区合管办成立稽查科，固定2名同志，配备车辆，对出现违纪违规行为的医疗机构，按规定进行处理，并予以通报批评，真正做到了有诉必查，一查到底，查有结果，使投诉查处制度落到了实处。

3．坚持公示制度。区合管办先后两次下发专门文件规范新农合补助公示制度的落实，就公示的主体、内容、时限、考核、奖惩做出了明确规定，要求各乡镇、医院务必于下发公示资料一周内进行公示，卫生院同时负责对村卫生室公示工作进行管理，对两次以上不按制度公示者，收取违约金。两年来，我区新农合公示工作得到较好落实，群众的合疗参与、监督意识也有明显增强。区合管办在2007年11月又将合疗就诊流程、监督咨询告示印制成12万份宣传年画，发至每家每户，广泛宣传，接受监督。2007年，对群众举报的1起差错补助和2起冒名住院事件及时进行了严肃查处，为我区挽回合疗基金1.26万元损失。

三、改善经办条件，提高服务能力

1．加强经办机构建设。我区自试点初起就非常注重新型农村合作医疗的组织机构建设，在成立合管委、合监委、合管办的基础上又及时成立了合疗经办中心，2006年2月份，区人事局、卫生局通过公开招聘的形式，择优为经办中心选调了10名素质高、能力强工作人员。试点工作运行后，区财政每年为经办中心预算30万元工作经费，并及时配备了电脑、电话、传真、复印机、打印机、档案柜等办公设备。在编制人员到位后，我们立即着手加强工作人员的业务知识培训和服务能力的提高，制定了学习制度、岗位职责等19项，并印制上墙。在服务上推行首问负责制，提高了工作人员的服务能力和服务意识。在工作中引导经办人员及时发现问题，增强其分析问题和解决问题能力。经常性组织经办中心人员下乡宣传，开展调研，定期回访。并承诺：不让群众多跑一步路，不给群众少报一分钱，确保公平、公正，杜绝人情报销、关系报销，将国家对农民的惠农政策不折不扣地执行到位，从而很好地满足了群众的服务需求，提高了群众对新型农村合作医疗工作的满意度。相继有西安日报、西安晚报、陕西农村报、陕西日报、中国纪检报、西安电视台关注栏目等多家媒体对我区的合疗工作进行了报道。

2．增强农村卫生机构服务能力。2007年，我区按照省、市农村卫生工作会议的统一部署，出台了《关于加强农村卫生工作的实施意见》，重点解决农村卫生机构服务能力问题。一是坚持乡镇卫生院建设与新合疗工作同步推进，我区乡镇卫生院建设项目共计配套投入972万元，用于21家卫生院基础设施改造和扩建，目前项目已全面开工建设，预计6月份交付使用，省级配备的262万元医疗设备已配发到各卫生院并投入使用，全区乡镇卫生院基本服务将彻底得到改善。二是区财政每年预算增加投入647万元，解决了全区所有乡镇卫生院全额预算问题，285名村医每月将落实120元的公共卫生补助。三是积极配合实施市卫生局正在组织开展的乡镇卫生院骨干医生培训工作。四是我区即将推行卫生院内部管理体制改革，规范管理，实施绩效考核管理。通过以上一系列措施，我区的农村合作医疗服务保障能力正在得到切实改善。

通过强化监督管理，提高服务能力，用经济杠杆的手段有效进行调控等措施，我区的合疗住院病源流向逐渐趋于合理，2007年，乡级及一级医院住院报销人次占总报销人次33.61%，较2006年提高1.55个百分点；区级医疗机构住院报销占总报销人次52.13%，较2006年降低0.61个百分点；区外及三级机构占总报销人次14.26%，较2006年降低0.94个百分点。同时住院费用增长势头得到有效遏制，乡级次均住院费用从2006年的986.86元到2007年995.34元，增长率仅为0.86%；区级次均住院费用从2006年的2146.37元到2007年的2277.88元，增长率为6.13%，低于其它地区医药费用增长的平均水平。2007年，在临潼广大农民群众就医需求明显激发、住院人次较2006年住院人次增涨41.9%的情况下，合疗统筹基金发挥了最大效益，使用率达98.8%。2008年1月在270户1147名群众满意度调查中，群众对新型农村合作医疗工作的满意度达97.46%。

我区新型农村合作医疗工作虽然取得一定成效，但还有一些筹资、管理和制度、机制方面的问题需要进一步健全完善，加之各级政府扶持力度的逐步增加，今后还有很多工作要做。我们将不断改进工作，求真务实，锐意创新，加快新型农村合作医疗建设，努力提高广大农民的受益程度，为建设社会主义新农村、构建和谐临潼、共创美好西安做出新的贡献。