第一章  总则

第一条  为建立健全农村医疗保障体系和医疗救助体系，帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民大病医疗负担，提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》，结合我区实际，特制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。

第三条  建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则

（一）与区域经济社会发展水平相适应的原则；

（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；

（三）资金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则；

（四）保障农民健康，重点抵御大病风险的原则；

（五）实行大病统筹资金与家庭医疗账户相结合的原则；

（六）以收定支、收支平衡、保障适度的原则；

（七）以区为单位统筹的原则。

第四条  新型农村合作医疗列入政府有关部门、乡镇、街道的工作责任目标，并纳入当地经济和社会发展总体规划。

第二章  参加对象及其权利和义务

第五条  凡户口在本区内的常住农业人口，均可自愿参加新型农村合作医疗。

第六条  参加新型农村合作医疗者享有以下权利

（一）享受规定的医药费用补助；

（二）享受规定的医疗卫生保健服务；

（三）监督农村合作医疗资金的管理和使用；

（四）对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；

（五）了解本区新型农村合作医疗的相关政策规定。

第七条  参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务

（一）以农户为单位，必须全员参加并按时足额缴纳合作医疗个人承担的费用；

（二）遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

（四）妥善保管《西安市临潼区新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证；

（五）检举揭发和抵制各种破坏、干扰新型农村合作医疗制度实施的人和事。

第三章  组织机构及职责

第八条  成立以区政府主要领导任主任，区委、区政府主管领导任副主任，区政府办公室、卫生、计委、人事、监察、审计、民政、财政、农林、文化、计生、药监、残联等部门负责人为成员的西安市临潼区农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），下设办公室（以下简称合管办），负责日常管理工作。

合管委的主要职责是：

（一）负责新型农村合作医疗制度实施方案、长期规划、年度计划的制定和组织实施；

（二）负责新型农村合作医疗政策制定、工作指导与协调；

（三）负责管理新型农村合作医疗资金，对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查；

（四）负责监督检查相关部门新型农村合作医疗政策、制度执行情况并实施奖惩。

（五）合管委各成员单位的主要职责是：

区政府办指导协助新型农村合作医疗制度相关政策方案的制定，负责各部门之间的沟通与协调。

计划部门负责将新型农村合作医疗列入区国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会考核指标体系，积极争取上级经费支持。

监察部门负责对农村合作医疗基金的救助实施情况进行监督检查，对违法违纪行为给予严肃处理。

人事部门负责落实区新型农村合作经办中心的人员、机构以及编制。

财政部门负责将新型农村合作医疗补助资金列入区级财政预算，并协调落实上级补助资金，加强基金使用的监管。合理预算区合作医疗经办机构的工作经费，确保其正常运转。

审计部门要定期对农村合作医疗资金使用情况进行审计，确保资金合理使用。

民政部门负责做好对农村医疗救助对象的合作医疗资金补助及医疗救助工作。

卫生部门是合作医疗的主管部门，负责全区新型合作医疗工作的指导、检查和组织实施，会同有关部门制定合作医疗相关政策，探索新型农村合作医疗制度的运作机制，建立有效的筹资、管理与监督机制，加强对定点医疗机构监督和管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量。

文化部门负责通过广播、电视等媒体，在黄金时段广泛宣传新型农村合作医疗及我区合作医疗运行动态，动员全社会广泛关注和支持新型合作医疗制度的普及。

农林部门要结合农村工作，配合做好新型农村合作医疗的宣传、推广和发动工作，鼓励农民主动参合。

计生部门要配合做好育龄妇女参加合作医疗的宣传，协助解决农村独生子女户及双女户参加合作医疗中的问题和困难。

药品监督部门负责负责农村药品市场的监管。规范农村药品购销行为和渠道，确保农村药品质量。

残联负责协助有关做好对残疾人宣传工作，帮助残疾人积极参加合作医疗，协助解决残疾人在参合中的困难和问题。

  第九条  成立“西安市临潼区新型农村合作医疗经办中心”，作为区新型农村合作医疗日常业务的经办机构，为全额事业单位，其工作职责是：

（一）负责全区新型农村合作医疗的具体业务工作；

（二）负责全区新型农村合作医疗大病统筹资金的管理和调配使用；

（三）编制新型农村合作医疗资金的预算、决算方案；

（四）审核、检查定点医疗机构的收费和服务情况；

（五）负责相应的配套服务及日常工作中相关信息的收集和反馈。

第十条  各乡镇、街道成立新型农村合作医疗领导小组。其主要职责是：

（一）负责辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，协助解决新型农村合作医疗工作中的具体困难和问题；

（二）负责本辖区参加新型农村合作医疗农民的调查登记和合作医疗政策的宣传，承担辖区新型农村合作医疗的业务咨询工作；

（三）负责辖区新型农村合作医疗资金农民个人交纳部分的收缴、上解等工作；

（四）负责新型农村合作医疗工作信息的收集、反馈与报告；

（五）建立和完善本级新型农村合作医疗各项规章制度，执行区合管委及合管办交办的其他工作；

（六）委托辖区医疗卫生机构经办合作医疗的具体业务。

第十一条  各村成立新型农村合作医疗工作小组。负责本村合作医疗政策的宣传，做好本村合作医疗资金农民个人交纳部分的收缴等工作，监督本村合作医疗的运转情况，监督村民的就医行为等。

第四章  基金筹集

第十二条  新型农村合作医疗基金的筹集原则

实行农民个人交费、集体扶持、政府资助的筹资机制。坚持农民以家庭为单位参加的原则。鼓励企业、社会团体、慈善机构和个人捐资，多渠道筹措资金。

第十三条  筹资标准

（一）中央财政按参加合作医疗的农业人口，每人每年补助20元；

（二）省、市、区财政每人每年补助20元；

（三）农民每人每年交纳10元。随着社会的发展和农民收入的增加，适当调整；

第十四条  筹资方式

（一）国家（中央、省、市财政）的补助资金直接划拨到区合作医疗基金专用帐户；区财政补助资金每年列入区级财政预算，由区财政局直接划拨到区合作医疗基金专用帐户。

（二）新型农村合作医疗基金农民个人交纳部分，以家庭为单位筹资，由乡镇、街道为单位负责组织收缴。

（三）农村“五保户”和低保户的合作医疗参合金，由民政部门从农村医疗救助资金中统筹解决。

（四）独生子女户、双女结扎户免去人均2元钱，由财政负担，个人只缴8元钱。

（五）集体经济在财力许可的情况下，可对参加合作医疗的本村(组)农民给予适当扶持。

（六）每年10月31日前，各乡镇人民政府、街道办事处将收缴的下年度个人交纳资金和乡镇、街道、村集体扶持资金一并上缴区新型农村合作医疗基金专户，超过规定时间的不列为下一年度参合对象。

（七）各乡镇、街道必须认真填写《临潼区新型农村合作医疗筹资建证登记表》、《临潼区农民参加新型农村合作医疗情况统计表》，并将有关表册报区合管办。同时提供各村农民个人交纳新型农村合作资金全额上缴基金专户的凭证。

第五章  基金管理

第十五条  新型农村合作医疗基金实行乡筹区管制度，在区合管委的领导下，由区合疗经办机构统一管理。经办机构在区合管委认定的国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专用帐户，年初编制农村合作医疗基金年度预算，报区卫生局、财政局审核，由区政府批准实施；年末编制农村合作医疗基金年度决算，接受财政局、审计局的监督检查。

第十六条  农村合作医疗基金中大病统筹资金由中央、省、市、区财政的补助资金和农民个人交纳资金的40%组成；农民个人交纳资金的另外60%计入家庭医疗帐户。

第十七条  农村合作医疗基金实行专帐管理、专户储存、专款专用、凭据承付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、帐目公开、接受监督的原则，严禁挪做他用。

第十八条  区、乡合疗经办机构要严格按照制度规定，对参加新型农村合作医疗的农民统一建档，设置统一的总帐，明细帐（台帐）。实行微机记帐与手工记帐并行，记帐到户到人，做到严格管理，规范运行。

第十九条  实行新型农村合作医疗证制度。参加新型农村合作医疗的农民，持合疗经办机构发给的《西安市临潼区新型农村合作医疗证》，在定点的医疗机构就诊，方可享受新型农村合作医疗制度规定的补助。

第六章  基金使用

第二十条  新型农村合作医疗大病统筹资金使用范围

（一）参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，除单病种规定外，以下五类费用按规定的标准和比例报销：

1、符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；

2、因急诊在外地就诊住院的医药费； 

3、批准转院治疗和批准的特殊检查、治疗费。

4、符合我区特殊慢性病门诊补助标准的患者的门诊治疗费用给予报销（特殊慢性病门诊补助管理细则及补助标准另行制定）。

5、合理的急诊门诊费用按住院费用纳入报销范围。”

（二）对符合计划生育政策的住院分娩费用按标准补助；

第二十一条  农民个人家庭医疗帐户资金由区合疗经办机构管理，用于在定点医疗机构就诊时住院费自付部分或门诊医药费用，超支不补。实行农民家庭自主使用，可以结转，可以继承，结余转入下一年度使用，但不得冲抵下一年度个人应交资金。

第二十二条  风险基金的提取和使用按照《陕西省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的规定执行。

第二十三条  资金补偿办法：总的原则是以收定支，量入为出，收支平衡。实行分门别类，以单病种定额付费为主，尚未确定单病种定额付费的，实行分级分段按比例补助。

第二十四条  设置住院起付线。乡级医院起付线为100元/人次，区级医院起付线为200元/人次，市级医院起付线为1000元/人次。省级医院起付线为1500元/人次。 

第二十五条  农民患病住院医药费用补助的形式和方法

（一）实行单病种定额付费办法，单病种范围和定额标准另行制定；

（二）尚未确定单病种定额付费补助标准的，据当次住院医药费金额扣除起付线后分段按比例补助。标准暂定为：

1、在一级定点医疗机构大病住院补助标准为：住院费用小于2000元（含2000元）费用段补助55%；2000—5000元费用段补助60%；5000—8000元费用段补助65%；8000元以上费用段补助70%；

2、区级医院住院医药费用补助标准为：在我区乡级医院分段补助标准上分别下调10个百分点；

3、经批准转诊在市级医院治疗的，其住院医药费用补助标准为：在我区乡级医院分段补助标准上分别下调20个百分点；

4、经批准转诊在省级定点医院治疗的，其住院医药费用补助标准为：在我区乡级医院分段补助标准上分别下调25个百分点，在非定点省级医院住院的按定点省级医院补助标准的70%予以补助。

5、因急诊在区境外住院（非营利性医院）发生的医疗费用补助标准为：同级医院补助标准的70%（列入我区单病种定额付费的疾病按区境内同级医院标准补助报销）。

（三）每人每年补助的最高限额为1.5万元；

（四）符合计划生育政策住院正常分娩的，一次性补助200元；

第七章  新型农村合作医疗的住院管理

第二十六条  新型农村合作医疗实行定点医疗机构动态管理制度。

第二十七条  成立区新型农村合作医疗专家小组，负责制定审核合作医疗相关诊疗规范，监督和指导医疗机构解决就诊中出现的技术问题及转诊过程中出现的争议性问题。

第二十八条  参加新型农村合作医疗的农民患病后，在区境内定点医疗机构自愿选择就诊医院。需要转往区境外的，须持二级医疗机构的转院证明。

第二十九条  参加新型农村合作医疗的农民外出急诊患病后，可就近在当地非营利性医疗机构住院治疗。

第八章  报销管理

第三十条  新型农村合作医疗补助标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平的原则下，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理。

第三十一条  新型农村合作医疗实行住院基本用药制度（单病种定额付费除外）。

第三十二条  实行特殊医疗与检查审批制度（单病种定额付费除外）。

第三十三条  参加新型农村合作医疗的患者在区境内住院属单病种定额付费补助范围的，只向就诊的医疗机构支付定额中个人承担的费用，合作医疗基金定额补助部分在患者治疗出院后，由诊疗机构与区合疗经办机构结算。

第三十四条  参加新型农村合作医疗的农民在区内定点医疗机构住院不属于单病种定额付费补助的，住院费用先由患者垫付，出院当日持有效票据及证件到就诊医院合作医疗经办科审核，审核合格后按标准当日予以补助。特殊情况办理时限不得超过3个工作日。

第三十五条  参加新型农村合作医疗的患者经审批在区境外定点医疗机构（三级）住院的，于出院后7日内由患者本人或委托代理人直接持相应资料凭据到区合疗经办机构审核，办理补助手续。

第三十六条  参加新型农村合作医疗的外出急诊住院患者，出院后10日内由患者本人或委托代理人持相应急诊资料凭据报所在乡镇、街道合作医疗经办机构审查后，到区合疗经办机构办理补助手续。

第三十七条  参加新型农村合作医疗患者在区境外医疗机构急诊住院，办理补助所需材料：

（一）有效的本户《临潼区新型农村合作医疗证》和本人有效身份证明；

（二）异地医疗机构急诊证明原件，外出暂住证或务工单位证明，外出旅游或探亲相关证明材料，属住院分娩的还须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书；

（三）完整的住院病历复印件（加盖就诊医院公章）；

（四）有效住院医疗费用票据、每日费用清单、住院医药费用清单和用药清单及所在医院等级证明等。

第三十八条  参加商业保险同时参加新型农村合作医疗的人员，其享受新型合用医疗补助标准不变。

第三十九条  区合疗经办机构每月与各定点医疗机构结算一次住院医药费用。

参加新型农村合作医疗农民的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，患者出院时由本人或其家属签字。凡未经患者本人或家属签字的费用，不予补偿，患者也有权拒付。

第四十条  不予补偿范围

（一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架斗殴、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；

（二）未经批准转诊及使用超出《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》范围的费用；

（三）器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（四）未经审批而进行CT、核磁共振、彩色B超等费用较高的特殊检查及治疗费用；

（五）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；

（六）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；

（七）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等；

（八）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

（九）预防、保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、跟踪随访等），各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（十）其他按规定不列入我区合作医疗基金支付范围的住院医疗费用。

第九章  合作医疗的监督

第四十一条  成立区新型农村合作医疗监督委员会，对区、乡镇、街道新型农村合作医疗资金管理和政策执行情况进行监督，提出意见和建议。

第四十二条  建立新型农村合作医疗农民代表大会制度。由各乡镇、街道及村合作医疗管理机构负责召开。每年召开1—2次，主要听取农民群众对合作医疗的意见和建议，并及时向区合管办反馈。区合管办接到群众的意见和建议后需在两个月内予以书面答复。

第四十三条  建立举报投诉制度。区合管办设立投诉电话，印制在合作医疗证上，同时向社会公布。对举报投诉，区合管办要作好详细记录，派专人负责调查处理，在15个工作日内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人。

第四十四条  实行合作医疗资金定期审计制度。区审计部门每年对区合疗经办机构的合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

第四十五条  实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、记者和有威望的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对合作医疗工作进行经常性的监督。

第四十六条  实行新型农村合作医疗公开、公示制度。合作医疗经办机构、各定点医疗机构、各级合作医疗管理机构，坚持做到“四公开，一公示”，即：公开权利与义务；公开服务项目；公开用药目录；公开药品价格；在行政村定期公示参加对象补助名单及金额。

第四十七条  实行检查督导制度。乡、村两级合作医疗管理机构负责对本级的合作医疗情况进行经常性检查，区合管办要不定期开展合作医疗的检查督导工作，每年至少两次。对检查结果进行评估，并对存在的突出问题提出检查处理意见。

第四十八条  实行合作医疗工作汇报制度。各级合作医疗管理机构、经办机构要定期向同级人民代表大会和政府汇报工作。

第十章  考核与奖惩

第四十九条  新型农村合作医疗实行考核制度。由区合管委组织对全区合作医疗工作进行考核。

第五十条  对在新型农村合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人，由区政府予以表彰。

第五十一条  参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评、警告、暂停合作医疗待遇。构成犯罪的，交由司法机关处理。

（一）将本户《临潼区新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补助资金的；

（三）因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；

（四）私自涂改《新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查，授意医护人员弄虚作假的；

（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（六）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而拒不出院的；

（七）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第五十二条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评，并责令限期整改拒不整改或整改无效的，取消定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，依据《执业医师法》予以查处，并责成相关部门对其作出相应的党纪、政纪处分。

（一）对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，有违规行为，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规定，存在严重事故隐患，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意放宽住院标准，滥用大型物理检查设备，重复检查的；

（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开处方发票造成合作医疗资金损失的；

（五）医务人员不验证、不登记，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

（八）自费药品，特殊检查和特殊治疗及超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；

（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第十一章  附则

第五十三条  区合管办可依据此办法制定具体实施细则，报区合管委审核批准后，组织实施。

第五十四条  本办法由区合管办负责解释。

第五十五条  本办法自修改之日起执行。