第一章  总则

 

第一条  为进一步深化我区新型农村合作医疗工作，建立健全农村医疗保健体系和医疗救助体系，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见的通知》（国办发[2006]3号），结合我区实际，特制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。

第三条  建立新型农村合作医疗制度应坚持的原则。

（一）坚持与区域经济社会发展水平相适应；

（二）坚持政府引导，农民自愿参加；

（三）坚持互助共济、分级管理、民主监督；

（四）坚持以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余；

（五）坚持以个人缴费、集体扶持和政府资助为主，多渠道筹集资金；

（六）坚持大病统筹资金与家庭医疗账户相结合；

（七）以区为单位统筹的原则。

第四条  新型农村合作医疗制度的推行和实施列入乡镇、街办及有关部门的工作责任目标，并纳入当地经济和社会发展总体规划。

 

第二章 参加对象及其权利和义务

 

第五条  凡本区户籍农业人口，均可自愿参加新型农村合作医疗。

第六条  参合农民享有以下权利：

（一）因病到定点医疗机构就诊，有权享受规定的医药费用补偿；

（二）享受规定的医疗卫生保健服务；

（三）监督农村合作医疗资金的管理和使用；

（四）对新型农村合作医疗制度提出意见和建议；

（五）了解我区新型农村合作医疗的相关政策规定。

第七条  参合农民必须履行以下义务：

（一）以户为单位，按时足额缴纳合作医疗个人承担费用；（二）遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

（四）妥善保管《合作医疗证》、相关文书和就医报销凭证；

（五）检举、揭发、破坏、干扰新型农村合作医疗制度实施的人和事。

 

第三章 组织机构及职责

 

第八条  区委、区政府成立由主要领导担任主任、分管领导任副主任的“长安区新型农村合作医疗管理委员会”（以下简称“区合管委”），成员由区委办、政府办、卫生、发改、财政、农业、民政、审计、监察、教育、药监、宣传、文体广电等部门主要负责同志组成。其主要职责是：

（一）主持制定、组织实施我区新型农村合作医疗工作的长期规划、年度计划；

（二）协调有关职能部门履行各自职责；

（三）指导我区新型农村合作医疗工作；

（四）负责落实我区新型农村合作医疗配套资金，并对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查。

（五）监督检查乡镇、街办及相关部门新型农村合作医疗政策、制度执行情况并实施奖惩。

（六）区合管委各成员单位的主要职责是：

发改部门负责将新型农村合作医疗列入全区国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会考核指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗机构建设。

财政部门负责落实各项财政补助政策，及时足额安排政策规定的财政补助资金，合理预算经办中心工作经费，确保其正常运转。

民政部门负责做好对“五保户”、“低保户”农民合作医疗个人交纳资金的补偿及医疗救助工作。

卫生部门负责全区新型农村合作医疗的具体业务和医疗服务的监管工作。

审计部门负责每年对全区合作医疗基金的使用情况进行审计，向区人大专题报告，向社会公告。

宣传、文体广电部门负责全区新型农村合作医疗的宣传报道工作。

教育、农业部门负责配合搞好政策宣传组织、筹资工作，鼓励农民主动参加。

药监部门负责农村药品市场和质量的监管。

监察部门负责监督检查各部门的职能履职情况，对违反合作医疗政策的人和事进行查处。

公安、统计部门负责做好农业人口的核定工作。

第九条  区合管委下设办公室（以下简称“区合管办”），办公室的主要职责是：

（一）根据区新型农村合作医疗管理办法、发展规划、年度计划及相关规定，制定具体规定；研究解决实施中存在的问题，并及时向区新型农村合作医疗管理委员会报告工作运行情况；保证全区新型农村合作医疗工作的有序运行;

（二）利用多种形式，开展合作医疗的宣传教育工作，不断提高全区人民群众对合作医疗的认识水平；

（三）定期公布全区合作医疗资金的使用情况，确保人民群众享有知情权和监督权；

（四）开展业务培训工作，不断提高全区合作医疗工作的规范化水平；

（五）检查、指导新型农村合作医疗工作运转情况，发现问题后及时按规定处理；

（六）每月最少召开一次会议，布置工作任务，研究总结全区新型农村合作医疗工作情况；

（七）负责全区合作医疗基金专用账户的管理。

第十条  设立长安区新型农村合作医疗经办中心，作为区农村合作医疗具体业务经办机构，人员编制13人，为独立法人资格的全额事业单位，属区卫生局代管。主要职责是：

（一）负责全区新型农村合作医疗的具体业务工作；

（二）负责全区新型农村合作医疗资金的调配使用；

（三）严格按照合作医疗实施细则规定的标准，对参合农民进行医药费用的补偿工作

（四）编制新型农村合作医疗资金的预算、决算方案；

（五）每月与定点医疗机构结算报销资金；

（六）审核、检查定点医疗机构的收费和服务情况；

（七）负责有关统计报表的上报。

第十一条  各乡镇、街办要成立由主要领导担任组长的新型农村合作医疗领导小组，成员主要由农办、社会事务办、财政所负责人和卫生院院长、参合农民代表组成，将开展合作医疗工作的经费纳入本级财政预算。主要职责为：

（一）负责辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗工作中的具体困难和问题；

（二）负责本辖区参加新型农村合作医疗农民的调查登记和合作医疗政策的宣传，承担辖区新型农村合作医疗的业务咨询工作；

（三）负责辖区新型农村合作医疗资金农民交纳部分的收缴、上解等工作；                                                         

（四）负责收集、分类、整理、保管本乡镇新型农村合作医疗相关档案资料，负责辖区新农合工作信息的收集、反馈与报告；

（五）建立和完善本乡镇新型农村合作医疗各项规章制度，执行区合管委及区合管办交办的其他工作；

（六）依据新型农村合作医疗的各项规定，监督本乡镇新型农村合作医疗定点门诊、住院医疗机构的医疗服务行为；

（七）负责本乡镇、街办参合农民报销情况公示。

领导小组下设办公室，工作人员2—3名（含合疗专干1名，财务人员1名），承办领导小组交办的具体工作。

第十二条  各村成立由村支书、村长任组长的新型农村合作医疗管理小组，成员主要有会计、妇女干部、乡村医生和参合农民代表。主要负责本村农民的政策宣传、资金筹措登记，监督本村合作医疗的运转情况等。

 

第四章  基金筹集

 

第十三条  新型农村合作医疗资金筹集的原则：

实行农民个人定额缴费、集体扶持、政府补助相结合的筹资机制。坚持农民以家庭为单位参加的原则，鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

第十四条  新型农村合作医疗资金筹集的标准：

（一）新型农村合作医疗基金由中央、省、市、区财政补助资金和农民个人交纳资金共同组成。

（二）中央财政对参加农村合作医疗的农业人口，每人每年补助20元。

（三）省、市、区财政对参加农村合作医疗的农业人口，每人每年共补助20元。

（四）农民每人每年缴纳10元，随社会发展和农民收入的增加，适当予以提高。

（五）集体经济在财力许可的情况下，可对参加合作医疗的本村(组)农民给予适当扶持。

（六）民政部门确认的“五保户”、“低保户”按照《西安市农村医疗救助办法》（试行）规定，由区民政部门核付。

（七）社会资助或其他捐助。

第十五条  筹资方式：

（一）中央、省、市财政的补助资金直接划拨到区合作医疗基金专用账户；区财政补助资金列入区级财政预算，划拨到区合作医疗基金专用账户。

（二）农民个人交纳部分由乡镇、街办组织机关及村组干部、乡镇卫生院医务人员和村卫生室医生共同向农民收取。

（三）滚动筹资：参合农民在报销时，在自愿的前提下，可由定点医疗机构直接代扣下一年度的参合资金。

（四）每年12月31日前，各乡镇、街办将收缴的次年度农民个人交纳资金和乡镇、街办、村集体扶持资金一并上缴区新型

农村合作医疗基金专户。在规定时间未足额缴纳的，将不再列为下一年度的参合对象。

 

 第五章   基金管理

 

第十六条  新型农村合作医疗基金实行乡筹区管制度，即在区合管委的领导下，由区合管办统一管理。区合管办在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，年初编制农村合作医疗基金年度预算，报区卫生局、财政局审核，经区政府批准实施；年末编制农村合作医疗基金年度决算，接受财政局、审计局的监督检查。

第十七条  新型农村合作医疗基金分为大病统筹基金、家庭账户和风险基金，其中家庭账户每人5元，风险基金按年度筹资总额的3%提取，其余作为大病统筹基金。

第十八条  新型农村合作医疗基金实行“专账管理、专户储存、专款专用、凭据承付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、账目公开、接受监督”的原则，严禁挪做他用。

第十九条  各级合作医疗经办机构对参加新型农村合作医疗的农民统一建档，设置统一的总账、明细账（台账）。账目登记实行微机记账与手工记账并行，务必落实到人，准确无误。

第二十条  各乡镇、街办统一使用陕西省财政厅印制的财政票据向农户收取个人参合的农村合作医疗资金。

 

第六章  基金使用

 

第二十一条  新型农村合作医疗大病统筹资金使用的范围：

（一）参加本年度合作医疗的农民，在1月1日到12月31日期间产生的符合报销范围的费用均可按规定补偿。主要包括：符合规定的药品费、检查费、手术费、材料费、普通床位费、常规检查（B超、心电图、放射）以及常规化验（血、尿、大便、肝功能）等费用；因急诊在外地就诊住院和批准转院治疗的合疗范围的医药费。

（二）符合计划生育政策住院分娩补偿；

（三）特殊慢性病的诊疗补助费用按照《长安区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病管理办法》（另文下发）执行。

第二十二条  农民个人家庭账户资金由区合疗经办中心管理，主要用于在合法医疗机构的门诊医药费用，在定点医疗机构就诊时住院费个人支付部分，超支不补。家庭账户资金实行农民家庭内自主使用，可以结转、继承，结余转入下一年使用，但不得冲抵下一年度个人应交的参合资金。

第二十三条  风险基金提取比例为年筹资总额的10%，分3年提取，提取后逐年上交省财政专户管理，动用后在次年补足 。风险基金提取管理使用严格按照省财政厅、省卫生厅《关于印发陕西省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法（试行）的通知》（陕财办发[2006]4号）执行。

第二十四条  资金补偿的原则：以收定支、保障适度、收支平衡、超支不付；实行单病种定额付费和分级分段按比例补偿相结合；对年终节余的大病统筹基金制定补偿办法，经批准后可为当年住院患者进行二次补偿。

第二十五条  设置住院起付线：乡镇及一级医疗机构住院起付线为50元/人次，区级及二级医疗机构住院起付线为200元/人次，市级定点及三级医疗机构住院起付线为1000元/人次，省级定点医疗机构住院起付线为1500元/人次。

第二十六条  参合农民患病住院医药费用补助的形式和方法。

（一）实行单病种定额付费制度，规定部分疾病的个人交费和合疗补助费用标准（具体见《长安区新型农村合作医疗住院单病种定额付费标准》）；

（二）尚未确定单病种定额付费补助标准的，据当次住院医药费金额扣除起付线后属报销范围，分段按比例补助。标准暂定为：

1、在乡镇及一级医疗机构住院补偿标准为：住院费用小于 2000元（含2000元）费用段补助60％；2001—8000元（含8000元）费用段补助70％；8000元以上费用段补助75％。

2、在区级及二级医疗机构住院补偿标准为：住院费用小于 2000元（含2000元）费用段补助50％；2001—8000元（含8000元）费用段补助60％；8000元以上费用段补助65％。

3、在省级、市级定点及三级医疗机构治疗的，其住院医药费用补偿标准为：住院费用小于 2000元（含2000元）费用段补助35％；2001—8000元（含8000元）费用段补助45％；8000元以上费用段补助50％。

4、外出急诊在区境外住院（非营利性医院），其住院费用报销，住院起付线为1500元/人次，补偿标准为：按市级定点补偿标准核算金额的70%予以补偿（列入我区单病种定额付费的疾病，按该病种规定标准予以补助报销）。

（三）每人每年累计报销(补偿)最高限额为10000元。

（四）对“五保户”、“低保户”等贫困家庭农民以及患大病后造成较大困难的农户，在报销规定的费用后，按《西安市农村医疗救助办法》，可向区民政部门申请医疗救助。

 

第七章  住院管理

 

第二十七条  新型农村合作医疗按照《长安区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对定点医疗机构实行动态管理。

第二十八条  成立新型农村合作医疗专家小组，负责制定审核合作医疗相关诊疗规范，监督和指导定点医疗机构，解决诊疗中出现的技术问题。

第二十九条  参合农民患病后，在定点医疗机构范围内自主选择就诊医院。

第三十条  参合农民外出急诊患病后，可就近在当地非营利性医疗机构住院治疗，急性病康复治疗的应返回我区定点医疗机构治疗。

 

第八章  报销管理

 

第三十一条  新型农村合作医疗补助标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。

第三十二条  新型农村合作医疗住院执行《国家基本医疗保险和工伤保险用药目录》（2004年版），严格控制自费药品。

第三十三条  门诊费用的报销补偿：在定点医疗机构就诊由接诊的定点医疗机构合疗科当即核销；在非定点医疗机构就诊的凭正规票据到户口所在乡镇卫生院报销。

第三十四条  住院费用的报销补偿：

（一）在定点医院住院属单病种定额付费补助范围的，只向就诊的医疗机构支付定额中个人承担的费用，合作医疗基金定额补助部分在患者出院后，由诊疗机构与区合疗中心结算。

（二）在定点医院住院不属于单病种定额付费补助的，住院费用先由患者垫付，出院当日持有效证件（合疗证、身份证等）到就诊医院合疗科审核，审核合格后按标准当日予以补偿；特殊情况办理时限最多不得超过3个工作日。

（三）到省级、市级定点及三级医疗机构住院的，出院后10日内，由患者本人或委托代理人持相关资料，到区合疗中心办理审核报销手续。外出急诊住院的参合农民，入院3日内，应及时向区合疗经办中心电话报告备案，出院后一月内，由患者本人或委托代理人持相应急诊资料，到区合疗中心办理审核报销手续。10个工作日内为患者办结补偿手续（外伤等特殊情况除外）。

第三十五条  急诊在非定点医院住院报销所需的材料

（一）本户有效的《合作医疗证》和本人有效身份证明；

（二）异地医疗机构急诊证明、外出暂住证或务工单位证明，外出旅游或探亲相关证明材料，属住院分娩的还须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书；

（三）完整的住院病历复印件（加盖就诊医院公章）；

（四）诊断证明（加盖就诊医院公章）；

（五）有效住院医疗费用票据、每日费用清单、住院医药费用清单和用药清单。

（六）参加商业保险的患者，须提供保单原件、复印件

第三十六条  丢失合疗证的住院患者，待合疗证补办后，方可办理报销手续。

第三十七条  参加商业保险的参合农民，享受新型农村合作医疗补偿标准不变。

第三十八条  区合疗经办中心每月与定点医疗机构结算一次补偿费用。

定点医疗机构应向住院的参合农民出具住院费用清单，定点医疗机构向参合住院患者使用自费药品或提供合疗报销外服务的，必须征得患者或家属同意并签字，否则患者有权拒付。

第三十九条  新型农村合作医疗不予补偿的范围：

（一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用，法律、法规规定应由责任人承担的医疗费；

（二）未经批准在区外医疗机构诊疗的；

（三）使用《国家基本医疗保险和工伤保险用药目录》（２００４年版）以外药物的费用；

（四）器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（五）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

（六）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；

（七）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费用；

（八）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等；

（九）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

（十）预防、保健性诊疗项目，各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（十一）特大自然灾害发生的疾病，合作医疗基金无力承担的；

（十二）其他按规定不列入我区合作医疗基金支付范围的住院医疗费用。

 

第九章   合作医疗管理和监督

   

第四十条  成立由区人大代表、政协委员、新闻工作者、农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，听取社会各界对合作医疗的意见和建议，向区新型农村合作医疗管理委员会及相关管理、经办机构提出改进意见，对区、乡（镇、街办）新型农村合作医疗资金管理和政策执行情况进行监督。

第四十一条  建立公示举报投诉制度。各经办单位、定点医疗机构和管理机构要公开服务项目、服务程序、服务价格和相关政策；各乡镇、街办合作医疗经办机构每月对辖区内参合患者的名单和补助金额在各村公示。区合管办设立投诉电话，在各定点医疗机构设置意见箱，并直接管理。专人负责查处群众反映的各种违反新型农村合作医疗政策的人和事，并于一月内将查处结果通知举报人。

第四十二条  实行合作医疗资金定期审计制度。审计部门每年对全区合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

第四十三条  实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、记者和有威望的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对合作医疗工作进行经常性的监督。

第四十四条  实行检查督导制度。乡村两级合作医疗管理组织负责对本级的合作医疗情况进行经常性检查，区合管办要经常开展合作医疗的检查督导工作。对检查结果进行评估，并对存在的突出问题提出处理意见。

第四十五条  实行合作医疗工作汇报制度。各级合作医疗管理机构、经办机构要定期向同级政府汇报工作。

 

第十章  考核与奖惩

 

第四十六条  新型农村合作医疗实行考核制度。由区合管委组织，对全区各乡镇、街办和部门合作医疗工作进行考核，对在新型农村合作医疗工作中作出突出贡献的单位和个人，区政府将予以表彰。

第四十七条  参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至暂停合作医疗待遇；构成犯罪的，交由司法机关处理。

1、将本户《合作医疗证》转借给他人使用的；

2、利用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；

3、因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

4、私自涂改《合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取合疗基金的；

5、非法倒卖合作医疗定点医疗机构开出的药品；

6、不遵照医嘱，已达到临床出院标准拒不出院的；

7、其他违反合作医疗管理规定的行为。

第四十八条  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评、责令限期整改、取消医疗机构定点资格等处理；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并依据《执业医师法》予以处理，并建议单位对其做出相应的党纪、政纪处分。

（一）对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，放宽住院标准，滥用大型物理检查设备，重复检查的；

（三）分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（四）不严格执行诊疗规定，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，存在严重事故隐患的；

（五）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开处方、发票造成合作医疗资金损失的；

（六）为弄虚作假冒名就医者提供方便的；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换为基本用药列入报销的；

（八）未征得患者本人或家属同意，随意使用自费药品、特殊检查和特殊治疗及超基本范围的诊疗服务项目，增加农民就医负担的；

（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。

 

第十一章  附则

 

第四十九条  区合管办可依据此办法制定具体实施细则，报经合管委审核批准后组织实施。

第五十条    本办法由区合管办负责解释。

第五十一条  本办法自2007年1月1日起执行，原《西安市长安区建立新型农村合作医疗制度实施方案》（长政发[2006]4号）同时废止。