第一章 总 则
第一条 为建立健全农村医疗保健体系和医疗救助体系，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》，结合我区实际，特制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。
第三条 建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则。
（一）与区域经济社会发展水平相适应的原则；
（二）政府引导支持、农民自愿参加的原则；
（三）基金筹集实行个人交费、集体扶持和政府资助相结合的原则；
（四）保障农民健康，重点抵御大病风险的原则；
（五）实行大病统筹资金与家庭医疗账户相结合的原则；
（六）以收定支、收支平衡、略有节余、适度保障的原则；
（七）以区为单位统筹的原则。
第四条 新型农村合作医疗制度的推行和实施列入街道办事处及区政府有关部门的工作责任目标，并纳入当地经济和社会发展总体规划。
第二章 参加对象及其权利和义务
第五条 凡户口在本区内的常住农业人口，均可自愿参加新型农村合作医疗。
第六条 参加新型农村合作医疗者享有以下权利。
（一）享受规定的医药费用补助；
（二）享受规定的医疗卫生保健服务；
（三）监督农村合作医疗资金的管理和使用；
（四）对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；
（五）了解本区新型农村合作医疗的相关政策规定。
第七条 参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务。
（一）以户为单位，全家农业人口必须按时足额缴纳合作医疗个人承担的费用；
（二）遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；
（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
（四）妥善保管《灞桥区新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证；
（五）检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度实施的人和事。
第三章 组织机构及职责
第八条 成立以区政府主要领导任主任，区委、区政府主管领导任副主任，区政府办公室、卫生、发展改革、财政、民政、农林、残联、计生、人事、监察、审计、文体、统计等部门及各街道办事处主要负责人为成员的灞桥区农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委）。
合管委的主要职责是：
（一）负责新型农村合作医疗制度实施方案、长期规划、年度计划的制定和组织实施；
（二）负责新型农村合作医疗政策制定、工作指导与协调；
（三）管理新型农村合作医疗资金，对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查；
（四）负责监督检查相关部门新型农村合作医疗政策、制度执行情况并实施奖惩。区合管委下设办公室，负责全区新型农村合作医疗管理的日常工作。
（五）合管委各成员单位的主要职责是：
区政府办公室指导协助新型农村合作医疗制度相关政策方案的制定，负责各部门之间的沟通与协调。
卫生部门是合作医疗的业务主管部门，负责全区新型农村合作医疗工作的指导、检查和组织实施，会同有关部门制定合作医疗相关政策，探索新型农村合作医疗制度的运作机制，建立有效的筹资、管理与监督机制，加强对定点医疗机构监督和管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量。
发展改革部门负责将新型农村合作医疗列入区国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会考核指标体系，积极争取上级经费支持，加快农村医疗机构建设。
财政部门负责落实各项财政补助政策，及时足额将财政补助资金安排到位，合理预算区合作医疗管理办公室的工作经费，确保其正常运转。
民政部门负责做好对“五保户”和“低保户”农民的合作医疗资金补助及医疗救助工作。
农林部门负责配合搞好组织、筹资工作，着重做好对农民群众的宣传，鼓励农民主动参加。
残联负责做好对残疾人参合的宣传工作，帮助农业户口的残疾人积极参加合作医疗，协助解决残疾人在参合中的困难和问题。
计生部门要配合做好育龄妇女参加合作医疗的宣传，协助解决农村领证的独生子女户及符合政策的双女户参加合作医疗中的问题和困难。
人事部门负责落实区新型农村合作医疗管理办公室（经办中心）的人员、机构及编制。
监察部门负责对农村合作医疗基金的救助实施情况进行监督检查，对违法违纪行为给予严肃处理。
审计部门要定期对农村合作医疗资金使用情况进行审计，确保资金合理使用。
文体部门负责组织做好全区新型农村合作医疗宣传工作。
统计部门负责全区农村合作医疗工作开展过程中有关全区性统计指标的提供和调查工作。
第九条 合管委下设区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办），其主要职责是：
（一）根据区新型农村合作医疗管理办法、发展规划、年度计划及相关规定，制定具体规定；研究解决实施中存在的问题，并及时向区新型农村合作医疗管理委员会报告工作运行情况；保证全区新型农村合作医疗工作的有序运行。
（二）利用多种形式，开展合作医疗的宣传教育工作，不断提高全区人民群众对合作医疗的认识水平。
（三）定期公布全区合作医疗资金的使用情况，确保人民群众享有知情权和监督权。
（四）开展业务培训工作，不断提高全区合作医疗工作的规范化水平。
（五）检查、指导新型农村合作医疗工作运转情况，发现问题后及时按规定处理。
（六）定期召开会议，布置工作任务，研究总结全区新型农村合作医疗工作情况。
第十条 设立灞桥区新型农村合作医疗经办中心，作为区农村合作医疗具体业务经办机构，为全额事业单位。其主要职责是：
（一）负责全区新型农村合作医疗的具体业务工作；
（二）按照《灞桥区新型农村合作医疗管理办法》负责全区新型农村合作医疗资金的调配使用；
（三）严格按照合作医疗实施细则规定的标准，对参合农民进行医药费用的补助工作；
（四）编制新型农村合作医疗资金的预算、决算方案；
（五）负责与定点医疗机构报销资金的结算工作；
（六）审核、检查定点医疗机构的收费和服务情况；
（七）负责相应的配套服务及日常工作中相关信息的收集和反馈。
第十一条 各街道成立新型农村合作医疗领导小组。其主要职责是：
（一）负责辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗工作中的具体困难和问题；
（二）负责本辖区参加新型农村合作医疗农民的调查登记和合作医疗政策的宣传，承担辖区新型农村合作医疗的业务咨询工作；
（三）负责辖区新型农村合作医疗资金农民交纳部分的收缴、上解等工作；
（四）负责新型农村合作医疗工作信息的收集、反馈与报告；
（五）建立和完善本街道新型农村合作医疗各项规章制度，执行区合管委及合管办交办的其他工作；
（六）委托街道医疗卫生机构经办合作医疗的具体业务。
第十二条 各行政村成立新型农村合作医疗管理小组。负责本村合作医疗政策的宣传，协助做好本村合作医疗资金农民个人交纳部分的收缴等工作，监督本村合作医疗的运转情况。
第四章 基金筹集
第十三条 新型农村合作医疗基金的筹集原则。
实行农民个人交费、集体扶持、政府资助的筹资机制。坚持农民以家庭为单位参加的原则。大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。
第十四条 筹资标准。
（一）新型农村合作医疗基金由中央、省、市、区财政补助资金和农民个人交纳资金组成；
（二）中央财政按参加合作医疗的农业人口，每人每年补助20元；
（三）省、市、区财政按参加合作医疗的农业人口每人每年分别补助8元、7元、5元；
（四）农民每人每年交纳10元。随着社会的发展和农民收入的增加，适当予以提高；
（五）“五保户”、“低保户”按照《灞桥区农村医疗救助办法》有关规定由民政部门解决；
（六）集体经济在财力许可的情况下，可对参加合作医疗的本村(组)农民给予适当扶持。
第十五条 筹资方式。
（一）国家（中央、省、市财政）的补助资金直接划拨到区合作医疗基金专用账户；区财政补助资金每年列入区级财政预算，区财政局每年12月31日前将下一年度补助资金一次性划拨到区合作医疗基金专用帐户。
（二）新型农村合作医疗基金农民个人交纳部分，以区为单位统筹，以家庭为单位筹资，由街道办事处组织领导，街道财政所、街道包村干部、街道卫生院共同组织，村干部和村卫生室医务人员实施，参与新型农村合作医疗农民家庭个人资金筹集工作。
（三）每年12月31日前，各街道办事处将收缴的下年度个人交纳资金和街道、村集体扶持资金一并上缴区新型农村合作医疗基金专户，超过规定时间的不列为本年度参合对象。
（四）各街道办事处必须认真填写《灞桥区新型农村合作医疗筹资建证登记表》、《灞桥区农民参加新型农村合作医疗情况统计表》，并将有关表册报区合管办。同时提供各村农民个人交纳新型农村合作医疗资金全额上交基金专户的凭证。
第五章 基金管理
第十六条 新型农村合作医疗基金实行街筹区管制度，在区合管委的领导下，由区合管办统一管理。合管办在区合管委认定的国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专用帐户，年初编制农村合作医疗基金年度预算，报区卫生局、财政局审核，由区政府批准实施；年末编制农村合作医疗基金年度决算，接受财政局、审计局的监督检查。
第十七条 农村合作医疗基金中大病统筹资金由中央、省、市、区财政的补助资金和农民个人交纳资金的50%组成；农民个人交纳资金的另外50%计入家庭医疗帐户。
第十八条 农村合作医疗基金实行专帐管理、专户储存、专款专用、凭据承付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、帐目公开、接受监督的原则，严禁挪做他用。
第十九条 区、街道合作医疗经办机构要严格按照制度规定，对参加新型农村合作医疗的农民统一建档，设置统一的总帐，明细帐（台帐）。实行微机记帐与手工记帐并行，记帐到户到人，做到严格管理，规范运行。
第二十条 实行新型农村合作医疗证制度。参加新型农村合作医疗的农民，只有以户为单位，持区合管办发给的《灞桥区新型农村合作医疗证》，按规定在定点的医疗机构就诊，方可享受新型农村合作医疗制度规定的补助。
第六章 基金使用
第二十一条 新型农村合作医疗大病统筹资金使用范围。
（一）参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、检查费、化验费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因急诊在外地就诊住院和批准转院治疗的合疗范围的医药费；批准实施的特殊检查、治疗费。以上三类费用按规定的标准和比例报销（单病种除外）；
（二）对符合计划生育政策住院分娩按标准补助费用；
（三）特殊慢性病的诊疗补助费用（按照《慢性病管理办法》执行）。
第二十二条 农民个人家庭医疗帐户资金由区合作医疗中心管理，用于在定点医疗机构就诊时住院费个人支付部分，超支不补。实行农民家庭自主使用，可以结转、继承，结余转入下一年使用，但不得冲抵下一年度个人应交资金。
第二十三条 风险基金每年按全区合作医疗基金年度筹资总额的3%提取，总规模应保持在年筹资总额的10%，用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。
第二十四条 资金补助办法：总的原则是以收定支，量入为出，略有节余。实行分门别类，以单病种定额付费和分级分段按比例补助。对年终节余的大病统筹基金制定补助办法，经合管委批准后为当年住院患者进行二次补助。
第二十五条 设置住院起付线。街办及一级医院起付线为50元/人次，区级及二级医院起付线为300元/人次，市级及三级以上医院起付线为1000元/人次，省级以上医院起付线为1500元/次。
第二十六条 农民患病住院医药费用补助的形式和方法及慢性病门诊补助标准。
（一）实行单病种定额付费制度，规定部分疾病的个人交费和合疗补助费用标准（具体见《单病种定额付费标准》）；
（二）尚未确定单病种定额付费补助标准的，据当次住院医药费金额扣除起付线后属报销范围的分段按比例补助。标准暂定为：
1、在街道、一级定点医疗机构住院补助标准为：住院费用小于2000元（含2000元）费用段补助40%；2001—8000元费用段补助45%；8000元以上费用段补助50%；
2、区级及二级医院住院医药费用补助标准为在街道卫生院补助标准基础上同比下降10%；
3、经批准转诊在市级以上定点医疗机构（含市级医院）治疗的，其住院医药费用补助标准为：在我区二级医院补助标准的基础上同比下降10%；
4、外出急诊在区境外住院（非营利性医院）发生的医疗费用补助标准按同级医院补助（列入我区单病种定额付费的疾病按该病种规定标准予以补助报销）；
（三）对于患特殊慢性病患者如老慢支、肺气肿、肺心病、脑血管意外并法症及后遗症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经系统并发症之一者）、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、白血病患者的放疗、肝硬化（失代偿期）、慢性肾炎、尿毒症、精神病实行定额补助（具体补助范围及标准见《特殊慢性病门诊补助管理细则（试行） 》）
（四）每人每年补助的最高限额为1．0万元；
（四）“五保户”、“低保户”等贫困农民住院除享受新型农村合作医疗补助外，还可根据《西安市农村医疗救助办法》，申请民政部门的医疗救助。
第七章 住院管理
第二十七条 新型农村合作医疗按照《灞桥区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对定点医疗机构实行动态管理。
第二十八条 成立新型农村合作医疗专家小组，负责制定审核合作医疗相关诊疗规范，监督和指导医疗机构解决诊疗中出现的技术问题。
第二十九条 参加新型农村合作医疗的农民患病后，在区境内定点医疗机构自愿选择就诊医院。
第三十条 参加新型农村合作医疗的农民外出急诊患病后，可就近在当地非营利性医疗机构住院治疗。在规定时间内要在区合疗办备案。急性病康复治疗的应回本地定点医疗机构治疗。
第八章 报销管理
第三十一条 新型农村合作医疗补助标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。
第三十二条 新型农村合作医疗住院执行《国家基本医疗保险和工伤保险用药目录》（单病种定额付费除外），严格控制自费药品。
第三十三条 参加新型农村合作医疗的患者在区境内住院属单病种定额付费补助范围的，只向就诊的医疗机构支付定额中个人承担的费用，合作医疗基金定额补助部分在患者治疗出院后，由诊疗机构与区合疗经办中心结算。
第三十四条 参加新型农村合作医疗的农民在区内定点医疗机构住院不属于单病种定额付费补助的，住院费用先由患者垫付，出院当日持有效证件（合疗证、身份证等）到就诊医院合作医疗经办科审核，审核合格后按标准当日予以补助。
第三十五条 参加新型农村合作医疗的患者在区境外定点医疗机构住院的，于出院后7日内由患者本人或委托代理人直接持相关资料（住院病历复印件、费用清单 、诊断证明、住院费用结算单、合作医疗证、身份证、）到区合作医疗经办中心办理审核报销手续，在所在地卫生院领取补助资金。
第三十六条 对丢失《灞桥区新型农村合作医疗证》的住院患者，待合疗证补办后，方可到其区境内治疗的医疗机构报销住院费用。
第三十七条 参加新型农村合作医疗的外出急诊住院患者，在入院7日内必须向区合作医疗经办中心备案（电话）；出院后10日内由患者本人或委托代理人持相应急诊资料凭据在患者户口所在地街道医院领取合疗补助资金，到区合作医疗经办中心办理补助手续。
第三十八条 参加新型农村合作医疗患者在区境外医疗机构急诊住院，办理补助所需材料：
（一）有效的本户《灞桥区新型农村合作医疗证》和本人有效身份证明；
（二）异地医疗机构急诊证明原件，外出暂住证或务工单位证明，外出旅游或探亲相关证明材料，属住院分娩的还须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书；
（三）完整的住院病历复印件（加盖就诊医院公章）；
（四）有效住院医疗费用票据、每日费用清单、住院医药费用清单和用药清单。
第三十九条 参加商业保险同时参加新型农村合作医疗的人员，其享受新型合用医疗补助标准不变。
第四十条 区合作医疗经办中心每月与区、街道定点医疗机构结算一次住院医药费用。
参加新型农村合作医疗农民的一切住院费用由接诊医疗机构出具住院费用清单，医疗机构向参合住院患者使用自费药品或提供合疗报销外服务的，必须征得患者或家属同意并签字，否则患者有权拒付。
第四十二条 不予补助范围。
（一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；
（二）使用《国家基本医疗保险和工伤保险用药目录》以外药物的费用；
（三）器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（四）未经审批而进行CT、核磁共振、彩色B超等费用较高的特殊检查及治疗费用；
（五）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；
（六）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；
（七）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等；
（八）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；
（九）预防、保健性诊疗项目，各种咨询费、家庭病床的医药费用；
（十）其他按规定不列入我区新型农村合作医疗基金支付范围的住院医疗费用。
（十一）法律、法规规定应由责任人承担的医疗费；
（十二）特大自然灾害发生的疾病，新型农村合作医疗基金无力承担的。
第九章 合作医疗的监督
第四十二条 成立由区人大代表、政协委员、农民代表组成的新型农村合作医疗监督委员会，听取社会各界对合作医疗的意见和建议，向区新型农村合作医疗委员会及相关管理、经办机构提出改进意见，对区、街道新型农村合作医疗资金管理和政策执行情况进行监督。
第四十三条 建立举报投诉制度。区合管办设立投诉电话，并在各定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，区合管办要作好详细记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人。
第四十四条 实行新型农村合作医疗资金定期审计制度。审计部门每年对区合管办的新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。
第四十五条 实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、记者和有威望的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对合作医疗工作进行经常性的监督。
第四十六条 实行新型农村合作医疗公开、公示制度，建立健全区、街、村三级公示机制。区、街道的新型农村合作医疗经办单位、各定点医疗机构、各级合作医疗管理机构，要坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，特别要做好村级公示工作，由街道合作医疗经办机构在下辖的每个行政村每月对参加合作医疗农民住院补助及金额情况进行公示，并把公示作为各行政村村务公开的重要内容。
第四十七条 实行检查督导制度。街道、村组两级新型农村合作医疗管理组织负责对本级的新型农村合作医疗情况进行经常性检查，区合管办要经常开展新型农村合作医疗的检查督导工作。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。
第四十八条 实行新型农村合作医疗工作汇报制度。各级合作医疗管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。
第十章 考核与奖惩
第四十九条 新型农村合作医疗实行考核制度。由区合管委组织对全区新型农村合作医疗工作进行考核。
第五十条 对在新型农村合作医疗工作中作出突出贡献的单位和个人，由区政府予以表彰。
第五十一条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，除追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，暂停合作医疗待遇。构成犯罪的，交由司法机关处理。
（一）将本户《灞桥区新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）利用虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补助资金的；
（三）因本人原因，不遵守新型农村合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；
（四）私自涂改《灞桥区新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取新型农村合作医疗基金的；
（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而拒不出院的；
（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第五十二条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评，责令限期整改，取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，依据《执业医师法》予以处理，并建议单位对其作出相应的党纪、政纪处分。
（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规定，存在严重事故隐患，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽住院标准，滥用大型物理检查设备，重复检查的；
（四）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开处方发票造成新型农村合作医疗资金损失的；
（五）为弄虚作假、冒名就医者提供方便的；
（六）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换为基本用药列入报销的；
（八）未征得患者本人或家属同意，随意使用自费药品、特殊检查和特殊治疗及超基本范围的诊疗服务项目，增加农民就医负担的；
（九）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第十一章 附则
第五十三条 区合管办可依据此办法制定具体实施细则，报经区合管委审核批准后，组织实施。
第五十四条 本办法由区合管办负责解释。
第五十五条 本办法自2007年1月1日起执行。
