各有关区县合管办：
    为进一步规范我市新农合管理工作，提高新农合基金使用率和农民受益水平，逐步扩大农民受益面，推进新农合制度建设，按照《卫生部财政部国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、《陕西省卫生厅关于加强新型农村合作医疗运行管理的原则意见》（陕卫农发〔2005〕495号）、《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于各试点县新农合实施方案（管理办法）审批中几个原则问题的紧急通知》（陕合疗组办发〔2006〕18号）等文件精神，我市将逐步统一补偿模式、补偿办法等。现就我市完善新农合补偿方案提出以下意见：
    一、关于补偿模式
    我市新农合补偿模式为：大病统筹与家庭账户相结合的模式，即设立大病统筹基金，对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿；设立家庭账户基金，对门诊费用进行补偿或支付住院医药费用的自付部分。
    二、关于单病种定额付费
    1．统一使用“单病种定额付费”的规范表述。
    2．确定单病种时，要按照各级医疗机构医疗技术准入项目设置，不属于该级别医疗机构诊治范围的疾病不要设置相关单病种。
    3．单病种补偿比例原则上高于非单病种补偿比例10个百分点，各级别医疗机构的补偿标准相同。
    4．单病种定额付费补偿标准中，参合患者必须自付部分费用。
    三、关于非单病种补偿办法
    （一）关于住院补偿起付线
    乡镇及一级定点医疗机构的起付线为50元/人次，区（县）境内的区县级及二级定点医疗机构的起付线为200元/人次，区（县）境外的二级定点医疗机构（含市级定点的二级医疗机构）的起付线为500元/人次，市级定点的三级医疗机构的起付线为1000元/人次，省级定点医疗机构的起付线为1500元/人次。
    （二）关于分段补偿比例及计算方法
    1．合理分段。按“起付线--2000元，2001元--8000元，8001元以上”进行分段。
    2．科学设置补偿比例。同技术等级和同收费标准级别医疗机构的补偿比例原则上要一致；同一费用段住院患者其就诊医疗机构级别越低，补偿比例越高，不同费用段的住院患者，费用越多，补偿比例越大。同级医疗机构不同分段之间的报销比例，建议按照相差5个百分点计算；不同级别医疗机构之间同一分段报销比例，建议按照相差10个百分点计算。
    3．计算方法：参合患者住院总费用减去“起付线”和“不在报销范围内的费用”之后，分段计算后累加。
    （三）关于封顶线
    封顶线的设定建议每人每年1万元，不宜再高。对于确实有困难的家庭，可按照《西安市农村医疗救助办法（试行）》申请医疗救助。
    （四）关于急诊及外出等情况的补偿办法
急诊应尽量选择各地各级新农合定点医疗机构，补偿办法参照“非单病种补偿办法”执行。确因急诊在非定点医疗机构就诊的，应在住院一定期限内向区（县）新农合经办中心电话备案，报销时须提供急诊证明、就诊医院等级证明。补偿办法：建议二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1500元/人次；按照此起付线和非单病种补偿比例进行计算后，按70%给予补偿。
    在西安市以外务工、居住等的患者，应选择各地各级新农合定点医疗机构就诊，在住院一定期限内向区（县）新农合经办中心电话备案，报销时须提供务工、居住证明，就诊医院等级证明，就诊医院新农合定点证明（由该地新农合经办机构出具）。补偿办法∶建议二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1500元/人次；按照此起付线和非单病种补偿比例进行计算后，按70%给予补偿。
    四、关于特殊门诊慢性病
    1．统一使用“特殊门诊慢性病”的规范表述。
    2．特殊门诊慢性病的确定，要根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，合理确定具体的补偿病种、对象、限额和程序等。
    3．特殊门诊慢性病的医疗费用补偿按照特殊门诊慢性病年度限额凭证补偿的办法进行补偿。按病种设置最高补偿限额，补偿比例统一为50%。
    五、关于家庭账户
    1．统一使用“家庭账户”的规范表述。
    2．设立家庭账户的新农合区县，其家庭账户的资金，不能超过农民个人筹资的60%。绝不允许将农民个人缴费全部划入家庭账户或将大病统筹基金的部分费用再划入家庭账户。
    3．家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分。
    六、关于健康体检
    1．在连续两年没有享受新农合医药费用补偿的家庭中可推荐一名家庭成员进行常规体检，或者选择专病、专项进行体检。不提倡采取逐年体检或家庭成员全员体检的方式，坚决杜绝虚报体检人数骗取合疗资金的行为。
    2．体检费用原则上从家庭账户结余中支出。
    3．对于参合农民的健康体检，要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。
    4．对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。
    七、关于二次分配方案
    各区县要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则科学制定补偿方案，努力提高新农合基金使用率，避免基金透支，防止大量沉淀。新农合基金结余原则上当年不应超过新农合基金总额的5%，尽量避免基金沉淀过大而进行二次分配。确因基金沉淀过大而进行二次分配时，要兼顾相对公平的原则，不宜一味向大病倾斜；同时要做好二次分配的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的相互攀比。

二○○七年十一月二日