第一章  总则

第一条  为建立健全农村医疗保健体系和医疗救助体系，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫现象，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》，结合我区实际，特制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，共同抵御疾病风险的农民医疗互助共济制度。

第三条  建立新型农村合作医疗制度应遵循的原则。

（一）与区域经济社会发展水平相适应的原则；

（二）政府引导、支持，农民自愿参加的原则；

（三）基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则；

（四）保障农民健康，重点抵御大病风险的原则；

（五）以收定支、收支平衡、略有结余、适度保障的原则；

（六）以区为单位统筹的原则。

第四条  新型农村合作医疗列入政府有关部门、街道办事处的工作责任目标，并纳入当地经济和社会发展总体规划。

第二章  参加对象及其权利和义务

第五条  凡户口在本区内的农业人口，均可自愿参加雁塔区新型农村合作医疗。

第六条  参加雁塔区新型农村合作医疗的农民享有以下权利。

（一）享受规定的医药费用补助；

（二）享受规定的医疗卫生保健服务；

（三）监督农村合作医疗资金的管理和使用；

（四）对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；

（五）了解本区新型农村合作医疗的相关政策规定。

第七条  参加新型农村合作医疗的农民必须履行以下义务：

（一）以户为单位，全家农业人口必须按时足额缴纳合作医疗个人承担的费用；

（二）遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；

（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

（四）妥善保管《雁塔区新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证；

（五）检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度实施的人和事。

第三章  组织机构及职责

第八条  雁塔区人民政府成立以主要领导任主任，主管领导任副主任，发改委、财政、民政、农业、卫生、宣传等部门和街道办事处主要领导为成员的雁塔区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委）。

合管委的主要职责是：

（一）负责新型农村合作医疗制度长期规划、年度计划、实施办法的制定和组织实施；

（二）负责新型农村合作医疗政策制定、工作指导与协调；

（三）管理新型农村合作医疗资金，对年度新型农村合作医疗资金预算、决算情况进行审查；

（四）监督检查街道办事处及相关部门新型农村合作医疗政策、制度执行情况并实施奖惩；

（五）合管委各成员单位及街道办事处的主要职责是：

发改委负责将新型农村合作医疗列入区国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会考核指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗卫生机构建设。

区财政局负责落实各项财政补助政策，及时足额将财政补助资金落实到位，牵头组织各街道开展个人资金的筹集工作，合理预算区合作医疗经办中心工作经费，保证其正常运转。

区卫生局负责全区新型农村合作医疗的具体业务和医疗服务的监督工作。

区民政局负责做好对“五保户”和“低保户”农民的合作医疗个人资金的缴纳补助工作。

区委宣传部负责全区新型农村合作医疗政策宣传及新闻报道工作。

区农林水务局负责配合做好新型农村合作医疗政策宣传组织、筹资工作，鼓励农民主动参加。

各街道办事处负责宣传合作医疗的意义、政策规定和管理办法，组织发动农民积极参加合作医疗；组织收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户。

第九条  合管委下设区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），区卫生局局长任办公室主任，区卫生局副局长任办公室副主任。办公室主要职责是：

（一）根据雁塔区新型农村合作医疗管理办法、发展规划、年度计划及相关规定，制定具体规定；研究解决实施中存在的问题，并及时向雁塔区新型农村合作医疗管理委员会报告工作运行情况；保证全区新型农村合作医疗工作有序运行。

（二）利用多种形式，开展合作医疗的宣传教育工作，不断提高全区人民群众对合作医疗的认识水平。组织、督促各街办开展个人资金的筹集工作。指导各街办领导小组开展工作。

（三）定期公布全区合作医疗资金的使用情况，确保人民群众享有知情权和监督权。

（四）开展业务培训工作，不断提高全区合作医疗工作的规范化管理水平。

（五）检查、指导新型农村合作医疗工作运转情况，发现问题及时按规定处理。

（六）定期召开会议，布置工作任务，研究总结全区新型农村合作医疗工作情况。

第十条  设立雁塔区新型农村合作医疗经办中心，作为区新型农村合作医疗具体业务经办机构，科级建制,人员编制7人，为独立法人资格的全额事业单位，属雁塔区卫生局代管。其主要职责是：

（一）按照新农合定点医疗机构条件审核确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订协议；

（二）按照《雁塔区新型农村合作医疗管理办法》负责全区新型农村合作医疗资金的管理和使用，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，保证基金安全和合理有效使用；

（三）严格按照新型农村合作医疗实施细则规定的标准，对参合农民进行医药费用的补助工作；

（四）编制新型农村合作医疗资金的预算、决算方案；

（五）负责与定点医疗机构报销资金的结算工作；

（六）规范管理新农合档案资料，建立参合农民登记、医疗费用补助台账；

（七）检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理规章制度，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

（八）收集、汇总、分析新农合运行信息，按照规定填报各种统计报表；

（九）定期向社会公示合作医疗基金收支和使用情况；

（十）调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等；

（十一）参与新农合统筹补偿方案测算，方案制定和调整工作；

（十二）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第十一条  各街道办事处成立新型农村合作医疗领导小组由一名街道领导负责。其主要职责是：

（一）负责本街道新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗宣传和筹资工作中的具体困难和问题；

（二）负责本街道参加新型农村合作医疗农民的调查登记和合作医疗政策的宣传；

（三）负责本街道新型农村合作医疗资金农民缴纳部分的收缴、上解和合作医疗资金筹集、使用的公示情况等工作，做好参合农民合疗证的发放工作；

（四）负责新型农村合作医疗工作信息的收集、反馈与报告；接待本街道参合农民的来访、投诉，协调解决相关事宜；

（五）建立和完善本街道办事处新型农村合作医疗各项规章制度，执行区合管委及合管办交办的其他工作。

第十二条  新农合定点医疗机构设立新型农村合作医疗经办科，负责合作医疗的具体业务，其职责是：

（一）负责向农民群众宣传新型农村合作医疗各项方针、政策并提供咨询服务；

（二）及时对参合就诊农民产生的医药费用进行初审及核算补助；

（三）收集、分类、整理、保管新型农村合作医疗相关档案资料；

（四）接待来本机构就诊的参合农民的来访、投诉、协调解决相关事宜；

（五）负责来本机构就诊的新型农村合作医疗参合农民报销情况公示；

（六）负责来本机构就诊的新型农村合作医疗参合农民身份等情况的核实；

（七）承办区合管办交办的其它工作。

第十三条  各村成立新型农村合作医疗管理小组。负责本村合作医疗政策的宣传，协助做好本村合作医疗资金农民个人缴纳部分的收缴等工作，监督本村合作医疗的运转情况，公示村民的就医报销情况，监督村民的就医行为等。

第四章  基金筹集

第十四条  新型农村合作医疗基金的筹集原则。

实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹资机制。坚持农民以户为单位自愿参加合作医疗的原则。大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

第十五条  筹资标准。

（一）新型农村合作医疗基金主要由各级财政补助资金和农民个人缴纳资金组成；

（二）各级财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助40元；

（三）农民每人每年缴纳10元。随着社会发展和农民收入的增加，适当予以提高；

（四）农村“五保户”、“低保户”个人缴纳的资金由区民政局代缴；

（五）集体经济在财力许可的情况下，可对参加合作医疗的本村(组)农民给予适当扶持。

第十六条  筹资方式。

（一）各级财政的补助资金直接划拨到区合作医疗基金专用账户（财政专户）。

（二）新型农村合作医疗基金农民个人缴纳部分，以区为单位统筹，以户为单位筹资，由街道办事处组织领导，街道财政所，街道、村干部、街道卫生院（社区卫生服务中心）共同组织，以街道办事处为单位负责组织收缴。

（三）区民政局为农村“五保户”、“低保户”农民缴纳的个人资金每年12月31日前，直接划拨到区合作医疗基金账户（收入户）。同时提供补助对象缴纳新型农村合作医疗资金上缴基金收入户账户的凭证。

（四）参合农民以户为单位参加合作医疗并足额缴纳参合资金，每年12月31日前为参加下一年度新农合的个人缴费截止时间，超过截止时间的不列为下一年度参合对象。

（五）各街道办事处必须认真填写《雁塔区新型农村合作医疗筹资建证登记表》、《雁塔区农民参加新型农村合作医疗情况统计表》，并将有关表册报区合管办。同时提供各村农民个人缴纳新型农村合作医疗资金全额上缴基金账户（收入户）的凭证。

第五章  基金管理

第十七条  新型农村合作医疗基金实行街道筹集区级管理制度，区合管办在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专用账户，年初编制新型农村合作医疗基金年度预算，报区卫生局、财政局审核，由区政府批准实施；年末编制新型农村合作医疗基金年度决算，接受财政局的监督检查、审计局的审计。

第十八条  合疗资金必须严格实行由区合疗经办中心编制计划，经区财政局、卫生局双印鉴审批，转入合疗基金账户（支出户）的程序，再由合疗经办中心向定点医疗机构支付。实行“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”的封闭式合疗基金管理方式。

第十九条  新型农村合作医疗基金分为大病统筹基金和风险基金。

第二十条  新型农村合作医疗基金实行“专账管理、专户储存、专款专用、凭据承付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、账目公开、接受监督”的原则，严禁挪做他用。

第二十一条  区、街办合作医疗经办机构要严格按照制度规定，对参加新型农村合作医疗的农民统一建档，设置统一的总账，明细账（台账）。实行微机记账与手工记账并行，记账到户到人，做到严格管理，规范运行。

第二十二条  实行新型农村合作医疗证制度。合作医疗证是农民参加合作医疗，享受合疗权益的凭证，在参合农民以户为单位按规定上缴参合资金后，由区合管办发放。参加新型农村合作医疗的农民，持区合管办发给的《雁塔区新型农村合作医疗证》，在定点的医院就诊，享受新型农村合作医疗制度规定的补助。

第六章  基金使用

第二十三条  雁塔区新型农村合作医疗大病统筹资金当年筹资当年使用，其使用范围：

参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院及确因急诊到非定点医院就诊住院，符合规定的药品费、检查费、化验费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等费用按规定的标准和比例补偿。

特殊门诊慢性病的诊疗补偿费用按照《特殊门诊慢性病补偿管理办法》执行。

第二十四条  风险基金提取比例为年度新农合筹资总额的10%，分3年提取，提取后逐年上缴省财政专户管理，动用后在次年补足。风险基金提取、管理和使用严格按照陕西省财政厅、卫生厅《关于印发陕西省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法(试行)的通知》(陕财办发［2006］4号)执行。

第二十五条  资金补助办法：总的原则是以收定支，量入为出，略有结余。补助形式为非单病种分级分段、单病种定额付费补助和特殊门诊慢性病补助。对年终新农合基金结余超过5%时，区合管办制定补偿办法，经市合疗办批准后为当年参合患者进行二次补偿。

第二十六条  特殊门诊慢性病补助参照《雁塔区新型农村合作医疗特殊门诊慢性病补助管理办法（试行）》执行。

第二十七条  单病种定额付费报销参照《雁塔区新型农村合作医疗单病种定额付费标准》执行。

第二十八条  非单病种住院补偿标准：

（一）设置住院起付线。街道及一级定点医院起付线为50元/人次，区境内区级及二级定点医院起付线为200元/人次，区境外的二级定点医院（包括市级定点的二级医院）起付线为500元/人次，市级定点的三级医院起付线为1000元/人次，省级定点医院起付线为1500元/人次。

（二）补偿比例

1．一级（街道）定点医院住院补助标准为：住院费用2000元以下（含2000元），报销补偿比例为50%；2000-8000元（含8000元），报销补偿比例为55%；8000元以上，报销补偿比例为60%；

2．二级定点医院住院补助标准为：住院费用2000元以下（含2000元），报销补偿比例为40%；2000-8000元（含8000元），报销补偿比例为45%；8000元以上报销补偿比例为50%；

3．市级定点医院住院补助标准为：住院费用2000元以下（含2000元），报销补偿比例为30%；2000-8000元（含8000元），报销补偿比例为35%；8000元以上报销补偿比例为40%；

4．省级定点医院住院补助标准为：住院费用2000元以下（含2000元），报销补偿比例为20%；2000-8000元（含8000元），报销补偿比例为25%；8000元以上报销补偿比例为30%；

5．急诊住院应尽量选择各地各级新型农村合作医疗定点医疗机构，补助办法参照“非单病种补偿办法”执行。确因急诊在非定点医疗机构就诊的，补偿办法：二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1500元/人次，按照在我区同级定点医院非单病种补助标准进行核算后，按70％给予补助。

在西安市以外务工、居住的患者，应选择各地各级新农合定点医疗机构就诊，补偿办法：二级及以下医疗机构起付线为500元/人次，三级及以上医疗机构起付线为1500元/人次，按照在我区同级定点医院非单病种补助标准进行核算后，按70％给予补助。

（三）每人每年补助的最高限额为10000元；

（四）农村“五保户”、“低保户”家庭农民住院除享受合作医疗补助外，还可根据《西安市农村医疗救助办法（试行）》，在区民政局申请医疗救助。

第七章　住院管理

第二十九条  按照《雁塔区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》，区合疗办对定点医疗机构实行动态管理。

第三十条  雁塔区成立新型农村合作医疗专家小组，负责制定、审核合作医疗相关诊疗规范，监督、指导和解决医疗机构诊疗中出现的技术问题。

第三十一条  参加新型农村合作医疗的农民患病后，在定点医院自愿选择就诊医院。

第三十二条  参加新型农村合作医疗的农民确因急诊在非定点医疗机构就诊；或在西安市以外务工、长期居住，在各级各地定点医疗机构就诊的患者，入院48小时（节假日顺延一个工作日）向区合疗经办中心电话备案，急性病康复期治疗的应回区内定点医院治疗。

第八章  报销管理

第三十三条  雁塔区新型农村合作医疗补助标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平的原则下，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。

第三十四条  参加雁塔区新型农村合作医疗的农民在区内定点医院住院属单病种定额付费补助范围的，只向就诊的医院支付定额中个人承担的费用，合作医疗基金定额补助部分在患者治疗出院后，由诊疗机构与区合疗经办中心结算。

第三十五条  参加新型农村合作医疗的农民在执行“报销直通车”制度的定点医院住院不属于单病种定额付费补助的，住院费用先由患者垫付，出院当日持有效证件及票据(含雁塔区新型农村合作医疗证、身份证、住院医药费用票据、出院证明、病历复印件、医药费用清单等）到就诊医院合作医疗经办科审核，按标准当日予以补助。

第三十六条  参加雁塔区新型农村合作医疗的患者在不执行“报销直通车”制度的定点医院住院，于出院后7日内由患者本人或委托代理人持相关资料（合疗证、身份证、住院病历复印件、费用清单 、诊断证明、住院费用结算单）到区合疗经办中心办理审核手续，在患者户口所在地街道卫生院（社区卫生服务中心）领取补助金。

第三十七条  参加雁塔区新型农村合作医疗的农民离开西安市在当地合疗定点医院住院或因急诊在非定点医院住院，出院后一个月内由患者本人或委托代理人持相关资料到区合疗经办中心办理审核手续，在患者户口所在地街道卫生院（社区卫生服务中心）领取补助金。

第三十八条  参加新型农村合作医疗的农民离开西安市在当地合疗定点医院住院或因急诊在非定点医院住院，办理补助所需材料：

（一）有效的本户《雁塔区新型农村合作医疗证》、户口簿和本人有效身份证明；

（二）当地医院急诊证明原件，外出暂住证或务工单位证明，外出旅游或探亲相关证明材料，属住院分娩的还须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书；

（三）相关住院病历复印件（加盖就诊医院公章）；

（四）有效的住院医疗费用票据、每日费用清单、住院医药费用清单和用药清单。

第三十九条  参加雁塔区新型农村合作医疗的农民住院用药暂执行《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》严格控制自费药品。

第四十条  对丢失合疗证的住院农民，待合疗证补办后，方可按规定报销住院医疗费用。

第四十一条  参加商业保险同时参加新型农村合作医疗的农民，其享受新型农村合作医疗补助标准不变。

第四十二条  区合疗经办中心每月与执行报销直通车的区内定点医疗机构和各街道卫生院（社区卫生服务中心）结算一次医药费用；与执行报销直通车的区外定点医疗机构每季度结算一次医药费用。

参加新型农村合作医疗农民的一切住院费用由接诊医院出具住院费用清单，医院向参合住院患者使用自费药品或提供合疗报销范围以外服务的，必须征得患者或家属同意并签字，否则患者有权拒付相关费用。

第四十三条  不予补助范围。

（一）因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架致伤、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用；

（二）使用《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》以外药物的费用；

（三）器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；

（四）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；

（五）治疗期间，凡与疾病无关的医疗费、处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费不予报销；

（六）就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等；

（七）出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

（八）预防、保健性诊疗项目，各种咨询费、家庭病床的医药费用；

（九）其他按规定不列入我区合作医疗基金支付范围的住院医疗费用；

（十）法律、法规规定应由责任人承担的医疗费；

（十一）特大自然灾害发生的疾病，合作医疗基金无力承担的。

第九章  监督管理

第四十四条  成立由区人大代表、政协委员、参合农民代表、新闻工作者组成的雁塔区新型农村合作医疗监督委员会，听取社会各界对合作医疗的意见和建议，向区新型农村合作医疗委员会及相关管理、经办机构提出改进意见，对区、街办新型农村合作医疗政策执行情况进行监督。

第四十五条  建立举报投诉制度。区合管办设立投诉电话，并在各定点医疗机构和各街道合疗经办机构设置意见箱。对举报投诉，区合管办要作好详细记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人。

第四十六条  实行合作医疗资金定期审计制度。审计部门每年对区合管办的合作医疗基金收支和管理情况进行一次审计。

第四十七条  实行社会监督。聘请人大代表、政协委员、村民代表和有关监督机构的人员及老干部、记者为社会监督员，颁发聘书，对合作医疗工作进行经常性的监督。

第四十八条  实行雁塔区新型农村合作医疗公开、公示制度。新型农村合作医疗经办机构、各定点医院、各级合作医疗管理机构，坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策。建立、健全区、街、村三级公示制。特别要做好村级公示工作，由街道合作医疗经办机构在所辖的行政村每月公示参合对象住院补助名单及金额，并把公示作为村务公开的重要内容。

第四十九条  实行检查督导制度。区、街道、村合作医疗管理组织负责对合作医疗情况进行经常性检查。区合管办要经常开展合作医疗的检查督导工作。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。

第五十条  实行合作医疗工作汇报制度。各级合作医疗管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。

第十章  考核与奖惩

第五十一条  雁塔区新型农村合作医疗实行考核制度。由区合管委组织对全区合作医疗工作进行考核。

第五十二条  对在雁塔区新型农村合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人，由区政府予以表彰。

第五十三条  参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，除追回已补助的医疗费用外，视情节轻重，给予批评或暂停合作医疗待遇。构成犯罪的，交由司法机关处理。

（一）将本户《雁塔区新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；

（二）利用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补助资金的；

（三）因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补助而无理取闹的；

（四）私自涂改《雁塔区新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取合疗基金的；

（五）利用合作医疗在定点医院开出药品进行非法倒卖的；

（六）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而拒不出院的；

（七）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第五十四条  定点医疗机构和各街道合疗经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评，责令限期整改，整改无效者取消医院定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权，依据《执业医师法》予以处理，并建议单位对其做出相应的党纪、政纪处分。

（一）对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规定，存在严重事故隐患，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽住院标准，滥用大型物理检查设备，重复检查的；

（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开处方发票造成合作医疗资金损失的；

（五）为弄虚作假冒名就医者提供方便的；

（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换为基本用药列入报销的；

（八）未征得患者本人或家属同意，随意使用自费药品、超基本范围的诊疗服务项目，增加农民就医负担的；

（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第十一章  附则

第五十五条  区新型农村合作医疗管理办公室可依据此办法制定具体实施细则，报合管委审核批准后，组织实施。同时报市合疗办备案。

第五十六条  本办法由区合管办负责解释。

第五十七条  本办法自2008年1月1日起施行，原《雁塔区新型农村合作医疗管理办法（试行）》（雁政发〔2007〕5号）同时废止。