西安市卫生局关于开展以病人为中心以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的实施意见

 

各区县卫生局、各有关医疗机构：

为贯彻落实党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，根据陕西省卫生厅、陕西省中医管理局关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的医院管理年活动实施方案的通知精神，我局决定在全市各级各类医院开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（以下简称“医院管理年”）活动，以推进我市各级各类医院管理科学化、规范化和标准化建设。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、活动范围

全市各级卫生行政部门及各级各类医疗机构。

三、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

5、加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

7、加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

8、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

重点要求：

10、优化流程，简化环节，布局合理并增加服务窗口，缩短病人等候时间。

11、科室标识规范、清楚、醒目。

12、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有电话等。

13、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。

14、提供私密性良好的诊疗环境。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

重点要求：

15、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。

16、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

17、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。

18、建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。

19、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。

（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

重点要求：

20、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小金库”。

21、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论后按规定程序报批，分清级次，责任到人。

22、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

23、完善收入分配办法，既要打破平均主义，又要防止收入过分悬殊。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

重点要求：

24、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

25、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。及时向患者提供费用查询服务，及时处理患者对违规收费的投诉。

26、主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。

27、及时向社会公示医疗机构的单病种费用、单病种平均住院日。

（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

重点要求：

28、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬救死扶伤的人道主义精神，并在医务人员中开展评优、学习活动。

29、加强医德医风教育和制度教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。

30、严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。

31、严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

32、严禁医疗机构使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人。

33、严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。

对违反上述规定者，卫生行政部门和医院要坚决追查严肃处理。

四、重点指标

1、重大医疗过失行为和医疗事故报告率（100%）

2、临床检验室内质量控制、室间质量评价项目及结果

3、院内急会诊到位时间（<10分钟）

4、急诊留观时间（<48小时）

5、急救物品完好率（100%）

6、急危重症抢救成功率（>80%）

7、医疗事故发生件数、等级、责任程度、赔偿金额

8、成分输血率（>85%）

9、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间（<10分钟）

10、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间（<48小时）

11、检验、心电图、超声、影像常规检查项目自开始检查到出具结果时间 (<30分钟)；

12、术中冰冻病理自送检到出具结果时间（<30分钟）

13、平均住院日（三级医院<14天，二级医院<10天）

14、病房床位与病房护士比例1:0.4

15、危重患者护理合格率（>90%）

16、每100张处方使用抗菌药物的比例

17、医疗器械消毒灭菌合格率（100%）

18、100张病床以下医院感染率<7%

    100-500张病床医院感染率<8%

    500张病床医院感染率<10%

19、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例（<45%）

20、出院病人人均医疗费用中药费所占比例（<45%）

21、药品收入占总收入比例（三级医院<45%，二级医院<48%）

22、无乱收费现象、无科室租赁或承包

23、不做虚假广告宣传

24、患者和社会对医疗服务满意度（>90%）

25、完成卫生行政部门指令性任务100%

五、工作措施

（一）成立组织管理机构。

成立西安市卫生局“医院管理年”活动领导小组和质量评估专家组。

（1）领导小组：

组  长：    张立成  西安市卫生局局长

副组长：    刘顺智  西安市卫生局副局长

     李顺德  西安市卫生局副局长

     陈若安  西安市卫生局纪检委书记

     张翠珍  西安市卫生局党委副书记

     吕  鹏  西安市卫生局副局长

     王改正  西安市卫生局助理巡视员

     何新民  西安市卫生局助理巡视员

成  员：    薛增强  市卫生局办公室主任

      魏建民  市卫生局规财处处长

      梁玉祥  市卫生局中医处处长

      许军政  市卫生局纪检室主任

      刘  璐  市卫生局基妇处处长

      吴晓刚  市卫生局法监处副处长

      王红艳  市卫生局医政处副处长

      孟祥东  市卫生局政治处副处长

      徐明寿  莲湖区卫生局局长

      贺永谦  新城区卫生局局长

      卫  鹏  碑林区卫生局局长

      齐耀国  雁塔区卫生局局长

      孙  维  未央区卫生局局长

      燕银胜  灞桥区卫生局局长

      刘晓辉  闫良区卫生局局长

      高忙社  长安区卫生局局长

      刘智峰  临潼区卫生局局长

      曹碧峰  户县卫生局局长

      杨新效  周至县卫生局副局长

      郗养鹏  蓝田县卫生局局长

      刘  全  高陵县卫生局局长

领导小组职责：负责制定全市开展“医院管理年”活动实施方案；协调、监督、指导全市各级卫生行政部门、各级各类医院开展“医院管理年”的工作。各区县和医院均应成立相应的领导小组，负责活动的组织和任务的落实。

（2）领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局医政处：

主　任：王改正      副主任：王红艳

成  员：梁玉祥 魏建民 许军政 王红艳 孟祥东 吴晓刚

（3）办公室具体分工：按照卫生管理职能，分为四个小组

医院医疗质量与市场监管：负责人：王红艳 吴晓刚 梁玉祥

工作职责：

①认真落实卫生部、国家中医药管理局关于在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知精神，做好医院管理年组织领导和部署发动工作。

②加强医院监管，规范医疗行为。督导医疗机构认真执行医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规。检查指导医疗机构不断改进服务流程，改善服务态度，方便病人就医。

③开展医疗机构质量综合评估，确认医院等级。

④组织“三基三严”达标活动，改善医务人员业务素质，提高基础医疗质量。

⑤严把机构、人员、技术准入关，做好医疗机构准入、医师考试考务管理和新技术准入评估工作。

⑥开展医疗质量信息公示，增加公示内容，扩大公示范围，让老百姓获得更多的医疗质量费用信息。

⑦依法监管医疗服务市场，严厉打击非法行医，严肃查处各种违规违法行为，净化医疗环境，维护正常的医疗秩序。

⑧负责医院管理年工作信息的收集、汇总与上报。

医疗费用管理监督：负责人：魏建民

①加强财务管理，强化财务内部控制力度，依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平。

②控制医疗成本，降低医药费用。

③严格医药费用管理，杜绝不合理收费。 

医德医风教育：负责人：孟祥东

①加强领导，落实责任,把医德医风建设的责任落到实处。进一步坚持领导分工负责责任制，实行一把手负总责，分管领导各负其责的原则。

②组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等法律法规，增强广大医务人员遵纪守法、廉洁诚信的服务意识，提高恪守职业道德的自觉性。

③继续抓好医德医风建设的整章建制工作，进一步完善医疗卫生行业各级各类人员的岗位职业道德规范、服务规范、奖惩制度和考核办法，深入开展岗位行为规范应知应会教育。

④加大社会监督力度，通过请人大、政协代表视察医院工作；聘请社会监督员对医院明察暗访；设立意见箱、意见本、投诉举报电话；发放患者调查表等多种形式对医德医风进行监督。

⑤加强卫生宣传工作, 唱响主旋律，为促进医德医风建设营造良好的舆论氛围。

行风建设整治：负责人：许军政

加强督导检查，纠正行业不正之风，严肃查处，坚决纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，遏制收受药品回扣、开单提成、“红包”等问题。

（4）成立质量评估专家小组：负责协助市卫生局制定“医院管理年”活动的评价办法和评价标准；指导全市各质量控制小组对各级各类医院开展“医院管理年”工作进行评价；负责对全市市属、市管医疗机构开展“医院管理年”活动的监督与指导、检查和评价。

（二）采取积极有效的措施，着力解决热点、难点问题。

各级卫生行政部门、各级医疗卫生单位把加强医院管理、整治医疗秩序、规范医疗行为、狠刹行业不正之风等难点问题，作为医院管理年工作的重中之重，采取积极有效的措施，着力解决7方面管理中的薄弱环节及群众就医过程中的热点、难点问题。

1、加强卫生行政部门的监管能力，规范医疗市场。

要着力提高卫生行政部门的管理，统筹、协调医院管理工作能力，依法规范医疗机构执业行为。对屡禁屡犯的非法行医、违法医疗广告、群众反映强烈的医疗机构进行重点集中治理。根据违规违法情况，运用通报、新闻曝光、经济处罚、停业整顿等措施，今年，对以下八项重点内容进行严厉打击：

一是严厉打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的非法行医行为；二是严肃查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的违法行为；三是严肃查处社区卫生服务机构的违法违规执业行为。坚决查处未经市、区卫生行政部门设置审批的社区卫生服务机构；四是严肃查处医疗机构将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，打着医疗机构的幌子利用欺诈手段开展诊疗活动的行为；五是严肃查处未取得《医疗机构执业许可证》非法从事或医疗机构超范围从事性病、口腔、医疗美容、院前急救诊疗活动的行为；六是严肃查处非法开展母婴专项技术服务的机构和个人以及非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为；七是禁止医疗机构刊登未经审批或超出审批范围的虚假医疗广告；八是严厉打击非法采供血行为，确保临床用血安全。

2、强化医院规范化管理，巩固基础医疗护理质量。

结合我市医疗机构年度效验工作，以《医院管理评价指南（试行）》和《中医医院管理评价指南（试行）》为依据，在全市开展医疗机构质量综合评估，确认医院等级。各医疗机构要强化医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的执行，要组织“三基三严”达标活动，改善医务人员业务素质，提高基础医疗质量。大力加强院内感染控制工作，合理应用抗生素，规范临床用药和处方管理，促进合理用药，保障用药安全有效。

3、加强急救医疗工作，提高医疗急救的综合救治能力

按照我市急救体系规范化建设的要求，在全市急救系统开展全面整改教育活动，强化全员培训，狠抓全市各急救分站、医疗机构急诊科的规范化建设和质量管理。市卫生局将组织急救方面的专家，依据《院前医疗急救管理规范》要求，采取明查暗访，突击抽查等方式，对全市急救分站的质量管理进行全面督查，不断规范急救工作程序，确保急救“绿色通道”的畅通。

4、控制医药费用不合理增长，切实减轻患者负担。

各医院要严格执行《全国医疗服务价格项目规范》和《陕西省医疗服务项目价格》，统一医疗收费项目和内容，严禁擅自设立医疗服务价格项目，禁止分解收费、重复收费；要加强药品、材料、设备等物资的管理，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。严格实行医疗服务价格公示制度，提高医疗服务价格的透明度，主动接受社会和病人对医疗费用的监督，减少医疗收费投诉。严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩，严禁科室承包和租赁。

5、建立信息公示制度，拓宽社会监督渠道。

进一步建立健全医疗服务信息公示制度，完善价格公示制、查询制、费用清单制。年内将西安市辖区内的医疗机构名称、地址、诊疗科目、主诊医生在西安卫生信息网上公示。市、区、县卫生局定期将医疗机构服务的项目、标准、数量、价格、单病种费用等向社会发布或公示，使群众享有知情权、选择权和监督权，正确引导社会群众就医，指导医疗机构之间开展公平有序的竞争，促进医疗卫生行业的良性发展。完善医疗机构社会评价标准，利用多种形式，如对门诊患者、住院病人开展满意度调查，对出院患者进行满意度随访及在西安卫生信息网开展医疗机构满意度网上调查工作。

6、 完善投诉渠道，共建互动、和谐的医患关系。

建立、完善医患沟通制度和患者投诉处理制度，理顺投诉解决渠道。各医院公布投诉电话号码，设专人负责及时受理病人投诉，主动加强与病人的沟通，耐心向病人交待或解释病情，缓解医患矛盾。

7、增强服务意识，方便群众就医。

各医疗机构要积极改善服务态度，落实好首问和首诊责任制，热情、耐心、周到地为病人和服务对象提供服务。要合理布局，优化流程，简化环节， 方便群众就医。

各级医疗机构要积极推行八大便民措施：

（1）挂号收费，弹性运转。挂号、收费、取药窗口实行动态及弹性排班，基本消除各窗口排长队现象，始终做到各窗口排队不超过十人。

（2）投诉接待，及时公开。公开就诊咨询和服务监督电话，设立专门部门，专人受理医疗投诉。对收费有异议时，必须在七天内妥善处理。

（3）检查报告，专人送达。对住院病人的检查，报告单不用病人自已取，由医技科室工作人员送到相应科室病人。

（4）规范用药，基础用药。根据患者病情，严格用药规范，坚持基础用药。

（5）检验影像，缩短时间。检验、心电图、超声、影像常规检查项目自开始检查到出具结果时间<30分钟。

（6）老年病人，优先快捷。老年病人（70岁以上）及残疾人在挂号、收费、取药等环节简化程序，主动提供便捷服务。

（7）随访互动，方便安全。各医疗机构为需要的慢性病患者提供随访卡，说明治疗医院、医务人员的联系方式，便于医患沟通，及时了解病情，及时咨询。

（8）医院标识，规范清晰。医院的各种指示标识要规范、清晰、醒目，在院内显著位置要增设医院周边主要交通提示，方便病人。

8、强化医德医风教育，纠正行业不正之风。

各医疗机构要认真贯彻落实卫生部行风建设“八条禁令”，坚持“诚信经营，以质取胜”、“诚信行业、文明服务”的服务理念，以维护和促进群众健康权益为己任，坚决纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，努力减轻患者医药费用负担。各医疗机构和医务人员要向社会公开承诺：

（1）拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。

（2）拒绝接受医疗设备、医疗器械、一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

（3）不介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收取回扣或提成。

（4）开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

（5）根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。

（6）礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。

（7）执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

（8）执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

9、强化监督和评估，确保管理年工作有效实施

为强化和规范各级卫生行政部门和各级各类医疗机构开展医院管理年活动，市卫生局将采取定期检查、突击抽查、行政通报、新闻曝光等方式加强对各医疗单位管理年活动开展情况的督查，组织市医疗质量控制小组对医院医疗质量进行综合评价。同时，定期召开区县卫生局长、医院院长联席会议，对我市医院管理年活动开展情况进行总体分析评价，根据存在问题制定有效整改措施，确保管理年各项工作任务落到实处。

为进一步强化社会各界对卫生系统的监督，广泛听取社会各界对卫生工作及医院管理的建议，及时受理群众的投诉，市、区（县）卫生局公布监督电话如下：

西安市卫生局：    87235767

莲湖区卫生局：    87215558

新城区卫生局：    87420434

碑林区卫生局：    85350142  85350143

雁塔区卫生局：    85261965

未央区卫生局：    86239239

灞桥区卫生局：    83510904

闫良区卫生局：    86875240

长安区卫生局：    85292580

临潼区卫生局：    83828877

户县卫生局：      84820505

周至县卫生局：    87111946

蓝田县卫生局：    82721294

高陵县卫生局：    86912214

六、实施步骤

（一）动员部署阶段（6 月上旬至6月中旬）

各级卫生行政部门根据卫生部、省卫生厅 “以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年实施方案精神，以卫生部“医院管理评价指南(试行)”、国家中医药管理局“中医医院管理评价指南（试行）”为依据，按照市卫生局关于开展“医院管理年”活动实施意见的要求，认真做好辖区内各级各类医院开展“医院管理年”活动的准备、动员和组织发动工作。医院要根据医院管理年工作目标和重点要求，结合医院实际，提出各项改进措施，并狠抓落实,逐步实现医院管理年活动目标。

1、制订活动方案。各级卫生行政部门、各级各类医院根据卫生部、国家中医药管理局关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知(卫医发［2005］139号)文件的精神，和卫生部“医院管理评价指南(试行)”、国家中医药管理局“中医医院管理评价指南（试行）”以及市卫生局关于开展“医院管理年”活动实施方案的要求，结合各自实际制定本单位“医院管理年”活动实施方案。